Muskel- und myokutane Lappenplastiken: StatPearls

Hintergrund

Eine Lappenplastik definiert sich als Gewebe mit einer eigenen, definierten Blutversorgung. Dies unterscheidet sie von einem Transplantat, welches von der Vaskularisierung des Empfängerbettes abhängig ist.

Die historische Entwicklung reicht von frühen regionalen Lappenplastiken bis hin zur Etablierung des Angiosom-Konzepts. Durch ein besseres Verständnis der anatomischen Blutversorgung wurde die Verpflanzung von Gewebe aus gesunden in verwundete Bereiche ermöglicht.

Heute gelten Muskel- und myokutane Lappenplastiken als etablierte Standardverfahren (Workhorse-Flaps) für komplexe traumatische und onkologische Defekte. Sie eignen sich laut Text besonders gut, um Toträume zu füllen und die Bakterienkonzentration in Wunden zu verringern.

Empfehlungen

Der StatPearls-Text beschreibt folgende Kernaspekte für Muskel- und myokutane Lappenplastiken:

Anatomie und Klassifikation

Die Blutversorgung von Muskeln wird nach der Mathes und Nahai Klassifikation in fünf Typen eingeteilt.

Typ	Gefäßversorgung	Beispiel
Typ I	Ein einziger dominanter Gefäßstiel	Musculus tensor fasciae latae
Typ II	Ein dominanter Stiel und kleinere segmentale Stiele	Musculus gracilis
Typ III	Zwei dominante Stiele (nur einer zur Versorgung nötig)	Musculus rectus abdominis, Musculus gluteus maximus
Typ IV	Segmentale Blutversorgung ohne dominanten Stiel	Musculus sartorius, Musculus tibialis anterior
Typ V	Ein dominanter Stiel und sekundäre segmentale Stiele	Musculus pectoralis major, Musculus latissimus dorsi

Indikationen und Vorbereitung

Laut Text eignen sich diese Lappenplastiken besonders für Wunden mit hohem Infektionsrisiko und großen Toträumen. Sie werden häufig bei Rekonstruktionen im Kopf-Hals-Bereich, bei Dekubitus, am Perineum, an den Extremitäten und der Brust eingesetzt.

Zur Vorbereitung wird Folgendes beschrieben:

• Wiederholtes Debridement und Spülung kontaminierter Wunden zur Reduktion der Bakterienlast

• Optimierung der Ernährung aufgrund des hohen metabolischen Bedarfs der Lappenplastik

• Ggf. Durchführung einer CT-Angiographie zur Beurteilung der Gefäßstiele

Operationstechnik

Bei freien Lappenplastiken wird eine zügige mikrovaskuläre Anastomose empfohlen, um ischämische Schäden am Muskel zu minimieren.

Für myokutane Lappenplastiken wird betont, die Hautinsel innerhalb der bekannten Angiosome zu planen. Ein Unterminieren der Hautinsel sollte vermieden werden, da die Verletzung von muskulären oder faszialen Perforatoren zu Hautnekrosen führt.

Postoperatives Monitoring und Komplikationen

Der Text hebt hervor, dass Muskel- und myokutane Lappenplastiken Ischämie schlecht tolerieren. Bei Verdacht auf eine Lappenischämie wird eine sofortige chirurgische Revision im Operationssaal empfohlen.

Auf folgende Warnzeichen ist laut Text zu achten:

• Graue Verfärbung oder schlechte Blutung bei Nadelstich (Hinweis auf Ischämie)

• Bläuliche Verfärbung der Hautinsel (Hinweis auf venöse Stauung oder Thrombose)

• Hämatome, da diese den Gefäßstiel komprimieren können

Kontraindikationen

Der Text nennt folgende relative und absolute Kontraindikationen für Muskel- und myokutane Lappenplastiken:

• Hämodynamische Instabilität, die Vasopressoren erfordert (absolute Kontraindikation für freie Gewebetransfers)

• Vorherige Bestrahlung der Spenderregion

• Voroperationen, die die Gefäßversorgung des geplanten Muskels beeinträchtigt haben könnten (z.B. axilläre Dissektion beim M. latissimus dorsi)

• Inakzeptable funktionelle Einschränkungen oder Gelenkinstabilitäten durch den Verlust des Spendermuskels

• Tabakkonsum (aufgrund verzögerter Wundheilung)

• Persönliche oder familiäre Anamnese von Thrombose- oder Blutungsereignissen

Praxis-Tipp

Der Text warnt davor, dass Muskel- und myokutane Lappenplastiken Ischämie sehr schlecht tolerieren. Es wird betont, dass bereits mäßig große Hämatome in einem begrenzten Raum den Gefäßstiel komprimieren und zu einem totalen Lappenverlust führen können, weshalb bei Ischämiezeichen eine sofortige operative Revision indiziert ist.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange dauert das vaskuläre Einwachsen einer Lappenplastik?

Laut Text ist bei einem gut vaskularisierten Wundbett ein vaskuläres Einwachsen nach vier bis fünf Tagen zu beobachten. Eine ausreichende Durchblutung, um den Lappen unabhängig von seinem ursprünglichen Gefäßstiel zu versorgen, erfordert jedoch Wochen.

Welche Medikamente sollten bei mikrochirurgischen Lappenplastiken verfügbar sein?

Der Text empfiehlt, pharmakologische Wirkstoffe wie Lidocain oder Papaverin zur Behandlung von Vasospasmen bereitzuhalten. Bei mikrovaskulären Anastomosen sollten zudem heparinisiertes Kochsalz und intravenöse Thrombolytika verfügbar sein.

Wie lässt sich eine venöse Stauung bei einem myokutanen Lappen erkennen?

Eine venöse Stauung oder Thrombose kann sich laut Text durch eine bläuliche Verfärbung der Hautinsel bemerkbar machen. Die Hautinsel dient hierbei als nützlicher Monitor für den Gesamtzustand des Lappens.

Was ist bei der Entnahme eines Latissimus-dorsi-Lappens besonders zu beachten?

Die Hebestelle des Musculus latissimus dorsi ist laut Text berüchtigt für die Bildung von Seromen. Es wird der Einsatz von Drainagen und speziellen Steppnähten (quilting sutures) beschrieben, um die großen Seromhöhlen zu begrenzen.