Diplopie (Doppelbilder): StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Laut der StatPearls-Leitlinie ist die Diplopie (Doppelbilder) eine Sehstörung, die durch die Wahrnehmung von zwei Bildern gekennzeichnet ist. Sie wird grundlegend in monokulare und binokulare Formen unterteilt.

Die monokulare Diplopie bleibt beim Abdecken eines Auges bestehen und hat meist optische Ursachen wie Katarakte oder Hornhautanomalien. Die binokulare Diplopie verschwindet bei einseitigem Abdecken und beruht auf einer okulären Fehlstellung (Strabismus).

Obwohl viele Fälle, insbesondere bei älteren Menschen, auf mikrovaskuläre Ursachen zurückzuführen sind und spontan ausheilen, können lebensbedrohliche Pathologien zugrunde liegen. Eine systematische Abklärung wird daher dringend empfohlen, um schwerwiegende Ursachen frühzeitig zu erkennen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Abklärung und Behandlung der Diplopie:

Klinische Basisdiagnostik

Der erste und wichtigste Schritt ist laut Leitlinie die Unterscheidung zwischen monokularer und binokularer Diplopie. Dies verhindert unnötige Untersuchungen und lenkt den diagnostischen Fokus.

• Prüfung der Augenmotilität in allen Blickrichtungen für jedes Auge einzeln.

• Durchführung des alternierenden Abdecktests zur Beurteilung der Augenstellung.

• Anwendung des 3-Stufen-Tests bei vertikalen Abweichungen zur Identifikation einer Parese des Nervus trochlearis.

• Untersuchung der Pupillen, der Lidposition, auf Proptosis sowie eine Funduskopie zum Ausschluss eines Papillenödems.

Indikationen zur Bildgebung

Bei akuter binokularer Diplopie wird ein strukturiertes Vorgehen bezüglich der Bildgebung empfohlen. Unverstärkte CT-Aufnahmen des Kopfes gelten in diesem Kontext als nicht hilfreich.

Befund	Empfohlene Diagnostik	Klinische Rationale
Isolierte N. oculomotorius-Parese (N. III)	Notfall-CT-Angiographie (CTA)	Ausschluss eines komprimierenden Aneurysmas
N. trochlearis-Parese (N. IV), schlimmer bei Blick nach unten	MRT des Schädels mit Kontrastmittel	Beurteilung des Nervenverlaufs
N. abducens-Parese (N. VI) bei Personen < 50 Jahre	MRT des Schädels mit Kontrastmittel	Ausschluss demyelinisierender oder kompressiver Läsionen
Beteiligung mehrerer Hirnnerven	Dringliches MRT (Schädel und Orbita)	Verdacht auf Läsion im Sinus cavernosus oder der Fissura orbitalis superior

Spezifische Warnsignale und Labordiagnostik

Begleitsymptome erfordern eine sofortige Reaktion. Bei Hinweisen auf eine Hirnstammbeteiligung (z. B. Vertigo, Dysarthrie, Ataxie) wird eine sofortige Überweisung in die Notaufnahme für ein MRT empfohlen.

• Bei Personen über 60 Jahren mit neu aufgetretener Diplopie wird die Bestimmung der Entzündungsparameter zum Ausschluss einer Riesenzellarteriitis empfohlen.

• Bei Verdacht auf Myasthenia gravis (Ermüdbarkeit, schwacher Musculus orbicularis oculi) wird ein Test auf Acetylcholinrezeptor-Antikörper angeraten.

• Bei Verwirrtheit, Nystagmus oder Ataxie wird an eine Wernicke-Enzephalopathie gedacht und eine intravenöse Thiamingabe empfohlen.

Therapeutisches Management

Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ätiologie. Bei monokularer Diplopie stehen refraktive Korrekturen oder eine Kataraktoperation im Vordergrund.

• Zur symptomatischen Linderung einer binokularen Diplopie wird bei kleinen Fehlstellungen (bis ca. 10-12 Prismendioptrien) die Verwendung von Prismenbrillen empfohlen.

• Bei größeren Abweichungen wird die Okklusion eines Auges durch ein Pflaster oder eine Folie auf dem Brillenglas als effektive Maßnahme genannt.

• Bei stabilen Fehlstellungen wird eine strabologische Vorstellung zur Prüfung einer operativen Korrektur angeraten.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass bei einer Parese des Nervus oculomotorius (Nervus cranialis III) zwingend eine Notfall-CT-Angiographie zum Ausschluss eines Aneurysmas erfolgen muss. Es wird darauf hingewiesen, dass bei unauffälligem Befund, aber klinischer Pupillenbeteiligung, der direkte Austausch mit dem Radiologen gesucht werden sollte, um die Verbindungsstelle zwischen Arteria carotis interna und Arteria communicans posterior gezielt nachzubefunden.

Häufig gestellte Fragen

Wie unterscheide ich monokulare von binokularer Diplopie?

Laut Leitlinie wird dies durch das Abdecken eines Auges geprüft. Verschwindet das Doppelbild, handelt es sich um eine binokulare Diplopie; bleibt es bestehen, liegt eine monokulare Diplopie vor.

Wann ist bei Doppelbildern ein MRT notwendig?

Ein MRT wird dringend empfohlen, wenn Begleitsymptome des Hirnstamms wie Schwindel oder Ataxie auftreten oder mehrere Hirnnerven betroffen sind. Auch bei isolierten Paresen bei Personen unter 50 Jahren ohne vaskuläre Risikofaktoren ist laut Leitlinie ein MRT indiziert.

Welche Blutwerte sollten bei älteren Personen mit Doppelbildern bestimmt werden?

Die Leitlinie empfiehlt bei Personen über 60 Jahren mit neu aufgetretener Diplopie die Bestimmung der Entzündungsmarker. Dies dient dem zügigen Ausschluss einer Riesenzellarteriitis.

Wie werden Doppelbilder symptomatisch behandelt?

Bei kleinen Schielwinkeln wird die Verordnung einer Prismenbrille empfohlen. Bei größeren Abweichungen rät die Leitlinie zur Okklusion eines Auges durch ein Pflaster oder eine Folie auf dem Brillenglas.