Koronararterienspasmus (Prinzmetal-Angina): StatPearls
Hintergrund
Der Koronararterienspasmus (CAVS) ist eine Konstriktion der Herzkranzgefäße, die zu einem vollständigen oder nahezu vollständigen Verschluss des Gefäßes führen kann. Dieses Krankheitsbild, das 1959 von Dr. Myron Prinzmetal beschrieben wurde, kann eine akute Ischämie verursachen und sich im gesamten Spektrum von der stabilen Angina pectoris bis zum akuten Koronarsyndrom manifestieren.
Die Prävalenz ist bei Personen zwischen 40 und 70 Jahren am höchsten und nimmt im höheren Alter tendenziell ab. Epidemiologische Daten zeigen eine deutlich höhere Inzidenz in der japanischen Bevölkerung im Vergleich zu westlichen Populationen.
Die Pathogenese gilt als multifaktoriell und umfasst unter anderem eine endotheliale Dysfunktion, oxidativen Stress sowie eine Hyperkontraktilität der glatten Gefäßmuskulatur. Auch das autonome Nervensystem spielt eine komplexe Rolle, da Spasmen häufig nachts bei Aktivierung des Parasympathikus oder während der REM-Schlafphase auftreten.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Koronararterienspasmus:
Klinische Präsentation und EKG-Diagnostik
Bei Verdacht auf CAVS wird eine sorgfältige Anamnese der Beschwerdesymptomatik empfohlen. Typisch sind Ruheschmerzen, die gehäuft nachts oder in den frühen Morgenstunden auftreten und durch sublinguales Nitroglycerin gelindert werden.
Während einer Schmerzepisode wird die Aufzeichnung eines 12-Kanal-EKGs empfohlen. Als charakteristische EKG-Veränderungen gelten ST-Hebungen mit reziproken ST-Senkungen, isolierte ST-Senkungen oder die Entwicklung negativer U-Wellen.
Die kardialen Biomarker (Troponin, CK) können zur Ischämiediagnostik herangezogen werden. Die Leitlinie weist jedoch darauf hin, dass diese bei CAVS-induzierten Brustschmerzen nicht zwingend erhöht sein müssen.
Provokationstestung
Als definitiver diagnostischer Goldstandard wird die Koronarangiografie mit Provokationstestung (z. B. mit Methylergonovin oder Acetylcholin) beschrieben. Ein provozierter Spasmus wird anhand spezifischer Kriterien definiert:
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Lumeneinengung | 50 %, 70 %, 75 % oder 90 % |
| Begleitsymptome | Typische Angina-pectoris-Beschwerden |
| EKG-Veränderungen | Ischämie-typische Veränderungen |
| Reversibilität | Rückbildung durch intrakoronare Nitrogabe |
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie in Kombination mit der Modifikation von Risikofaktoren (insbesondere Rauchstopp) bildet den Grundpfeiler der Behandlung. Als Erstlinientherapie werden folgende Substanzklassen empfohlen:
-
Kalziumkanalblocker zur Reduktion des Kalziumeinstroms in die glatte Gefäßmuskulatur
-
Nitrate zur Relaxation der Gefäßmuskulatur über eine Steigerung der cGMP-Produktion
Bei etwa 20 Prozent der Patienten liegt eine therapieresistente Form vor. Alternative medikamentöse Ansätze (z. B. Nicorandil, Statine, Fasudil) werden in der Literatur beschrieben, bedürfen laut Leitlinie jedoch weiterer Erforschung.
Interventionelle Therapie
Eine perkutane Koronarintervention (Stentimplantation) wird nur bei Patienten empfohlen, die eine signifikante Stenose infolge des CAVS aufweisen. Bei rein vasospastischen Verläufen ohne strukturelle Enge zeigen Stents keine günstigen Ergebnisse.
Für Patienten, die einen Herzstillstand durch CAVS-induzierte ventrikuläre Arrhythmien überlebt haben, wird die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) als vorteilhaft beschrieben.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz von Betablockern bei Patienten mit Koronararterienspasmus. Betablocker können eine vasospastische Angina provozieren oder verschlimmern und sollten daher in dieser Patientengruppe vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Es wird darauf hingewiesen, dass bei 20 bis 30 Prozent der Patienten, die mit Brustschmerzen auf eine obstruktive koronare Herzkrankheit untersucht werden, unauffällige Koronararterien vorliegen. In diesen Fällen sollte differenzialdiagnostisch an einen Koronararterienspasmus gedacht werden. Ein rasches Ansprechen der Symptomatik und der EKG-Veränderungen auf schnell wirksame Nitrate gilt als starker klinischer Hinweis auf das Vorliegen eines Spasmus.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt Nitrate und Kalziumkanalblocker als Erstlinientherapie. Diese bewirken eine Vasodilatation und senken den Kalziumeinstrom in die glatte Gefäßmuskulatur.
Es wird von der Verwendung von Betablockern abgeraten. Laut Leitlinie können diese Medikamente vasospastische Episoden provozieren oder verschlimmern.
Die definitive Diagnose erfolgt durch eine Koronarangiografie mit Provokationstestung. Hierbei werden Substanzen wie Methylergonovin oder Acetylcholin eingesetzt, um einen Spasmus auszulösen.
Während einer Episode können ST-Hebungen mit reziproken ST-Senkungen, isolierte ST-Senkungen oder negative U-Wellen auftreten. Diese Veränderungen bilden sich nach der Gabe von schnell wirksamen Nitraten typischerweise zurück.
Eine perkutane Koronarintervention mit Stentimplantation wird nur bei Patienten empfohlen, die eine signifikante Stenose infolge des Spasmus aufweisen. Bei rein vasospastischen Verläufen ohne strukturelle Enge zeigen Stents laut Leitlinie keine günstigen Ergebnisse.
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Quelle: StatPearls: Coronary Artery Vasospasm (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.