BPSD bei Demenz: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die verhaltensbedingten und psychologischen Symptome der Demenz (BPSD) umfassen neuropsychiatrische Störungen wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Apathie, Angst und Agitation. Laut der StatPearls-Leitlinie entwickeln bis zu 97 % der im Rahmen der Gemeinde lebenden Demenzpatienten im Verlauf ihrer Erkrankung derartige Symptome.

Die Ätiologie wird durch ein biopsychosoziales Modell erklärt, das biologische Faktoren, frühere Erfahrungen und Umwelteinflüsse einbezieht. Es werden unter anderem Volumenminderungen im präfrontalen Kortex sowie Ungleichgewichte verschiedener Neurotransmitter als Ursachen diskutiert.

BPSD korrelieren mit einem rascheren kognitiven Abbau, einer früheren Institutionalisierung und einer erhöhten Mortalität. Zudem stellen sie eine erhebliche Belastung für pflegende Angehörige und das Gesundheitssystem dar.

Empfehlungen

Diagnostik und Basisbeurteilung

Die Leitlinie empfiehlt zunächst eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, um die Symptome zu charakterisieren und reversible Ursachen zu identifizieren. Es wird geraten, ein Delir sowie unerkannte Schmerzen, Verstopfung oder Harnverhalt als Auslöser auszuschließen.

Für die systematische Erfassung der Symptome wird die Etablierung einer Baseline empfohlen. Hierfür können standardisierte Instrumente genutzt werden:

• Neuropsychiatric Inventory (NPI)

• Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVE-AD)

• Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)

Nicht-medikamentöse Interventionen

Vor dem Einsatz von Psychopharmaka wird die Anwendung nicht-medikamentöser Strategien als primäre Maßnahme empfohlen.

• Schulung von Pflegekräften und Angehörigen zur Deeskalation und Umgebungsanpassung

• Musiktherapie zur Reduktion allgemeiner BPSD-Symptome

• Massagetherapie zur Linderung von Depressionen

Medikamentöse Therapie bei Agitation und Aggression

Eine empirische Schmerztherapie wird als erster medikamentöser Schritt empfohlen, da unbehandelte Schmerzen stark mit BPSD korrelieren. Als Basisanalgetikum wird Paracetamol vorgeschlagen.

Bei unzureichender Wirkung nicht-medikamentöser Maßnahmen und der Schmerztherapie können selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram oder Sertralin eingesetzt werden.

Antipsychotika der zweiten Generation sollen laut Leitlinie nur bei Eigen- oder Fremdgefährdung oder nach Versagen anderer Therapien erwogen werden (Black-Box-Warnung wegen erhöhter Mortalität).

Therapie bei Depression und Apathie

Zur Behandlung einer begleitenden Depression werden SSRI als Mittel der Wahl empfohlen. Citalopram und Sertralin werden aufgrund ihres günstigen Interaktionsprofils bevorzugt.

Bei Apathie kann laut Leitlinie der Einsatz von Methylphenidat zu einer Verbesserung von Kognition und Funktion führen. Cholinesterasehemmer oder Memantin zeigen hierbei keine Wirksamkeit.

Dosierung

Antipsychotika bei Agitation und Aggression

Wirkstoff	Startdosis	Zieldosis
Aripiprazol	2 mg täglich	15 mg täglich
Olanzapin	2,5 mg täglich	10 mg täglich
Quetiapin	12,5 mg zweimal täglich	100 mg zweimal täglich
Risperidon	0,25 mg zweimal täglich	1 mg zweimal täglich
Pimavanserin	34 mg täglich	34 mg täglich

SSRI und weitere Medikamente

Wirkstoff	Indikation	Startdosis	Maximale Dosis
Citalopram	Agitation / Depression	10 mg täglich	20 mg täglich
Sertralin	Agitation / Depression	25 mg täglich	200 mg täglich
Paracetamol	Empirische Schmerztherapie	Routinegabe	3 g täglich
Methylphenidat	Apathie	2,5 - 5 mg zweimal täglich	Titration nach Wirkung

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt spezifische Warnhinweise und Kontraindikationen für den Einsatz von Psychopharmaka bei Demenzpatienten.

• Antipsychotika: Erhöhtes Mortalitätsrisiko (Black-Box-Warnung) durch zerebrovaskuläre Ereignisse und Infektionen.

• Lewy-Körperchen-Demenz und Parkinson-Demenz: Vermeidung typischer und der meisten atypischen Antipsychotika wegen Verschlechterung der motorischen Symptome (Ausnahmen: Quetiapin, Pimavanserin, Clozapin).

• Citalopram: Maximale Tagesdosis von 20 mg aufgrund des Risikos einer QTc-Zeit-Verlängerung nicht überschreiten.

• Unwirksame oder schädliche Substanzen: Valproat und Benzodiazepine korrelieren mit einem beschleunigten kognitiven Abbau und werden nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler ist die vorschnelle Diagnose eines Harnwegsinfekts bei BPSD-Exazerbationen allein aufgrund einer asymptomatischen Bakteriurie. Die Leitlinie betont, dass eine antibiotische Therapie nur bei Vorliegen spezifischer klinischer Symptome wie Fieber, Dysurie oder neu aufgetretener Inkontinenz initiiert werden sollte, um Überbehandlung und Resistenzen zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente helfen bei Agitation bei Demenz?

Laut Leitlinie wird zunächst eine empirische Schmerztherapie mit Paracetamol empfohlen. Bei anhaltender Agitation können SSRI wie Citalopram oder Sertralin eingesetzt werden, während Antipsychotika nur bei Eigen- oder Fremdgefährdung in Betracht gezogen werden sollten.

Dürfen Benzodiazepine bei Demenz gegeben werden?

Die Leitlinie rät vom Einsatz von Benzodiazepinen zur Behandlung von BPSD ab. Es wird darauf hingewiesen, dass diese Medikamentenklasse mit einem beschleunigten kognitiven Abbau bei Demenzpatienten korreliert.

Wie unterscheidet man ein Delir von BPSD?

Ein Delir ist durch einen akuten Beginn innerhalb von Tagen bis Wochen und fluktuierende Bewusstseinsveränderungen gekennzeichnet. BPSD entwickeln sich laut Leitlinie hingegen schleichend über mehrere Wochen bis Monate.

Welche Antipsychotika sind bei Parkinson-Demenz erlaubt?

Bei Parkinson-Demenz oder Lewy-Körperchen-Demenz wird von den meisten Antipsychotika abgeraten. Als Ausnahmen nennt die Leitlinie Quetiapin, Pimavanserin und Clozapin, da diese die motorischen Symptome weniger stark verschlechtern.

Was ist die maximale Dosis von Citalopram bei älteren Patienten?

Die Leitlinie gibt eine maximale Tagesdosis von 20 mg Citalopram für diese Patientengruppe an. Höhere Dosierungen werden aufgrund des Risikos einer QTc-Zeit-Verlängerung nicht empfohlen.