Diabetische Ketoazidose (DKA) bei Erwachsenen: StatPearls
Hintergrund
Die diabetische Ketoazidose (DKA) ist ein lebensbedrohlicher metabolischer Notfall, der durch Hyperglykämie, Azidose und Ketonämie gekennzeichnet ist. Sie tritt am häufigsten bei Typ-1-Diabetes auf, kann aber auch Patienten mit Typ-2-Diabetes betreffen.
Häufige Auslöser sind Erstmanifestationen eines Diabetes, Infektionen, mangelnde Therapieadhärenz oder akuter medizinischer Stress. Auch bestimmte Medikamente wie Kortikosteroide, Thiazide oder Antipsychotika können eine DKA begünstigen.
Eine besondere Form stellt die euglykämische DKA dar, bei der die Blutzuckerwerte unter 250 mg/dl liegen. Diese wird zunehmend im Zusammenhang mit SGLT-2-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptoragonisten oder bei Schwangerschaften beobachtet.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Behandlung der diabetischen Ketoazidose:
Diagnostik
Die Leitlinie definiert die klassischen Diagnosekriterien der DKA wie folgt:
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Blutzucker > 250 mg/dl
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Arterieller pH-Wert < 7,3
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Serum-Bikarbonat < 15 mEq/l
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Nachweis von Ketonämie oder Ketonurie
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Anionenlücke > 14 bis 15 mEq/l
Es wird darauf hingewiesen, dass bei einer euglykämischen DKA der Blutzucker normal oder nur leicht erhöht sein kann. Zur Ursachenklärung wird eine erweiterte Diagnostik (z.B. Kulturen, Lipase, EKG) empfohlen.
Flüssigkeitstherapie
Die initiale Volumengabe ist entscheidend, um die Hypovolämie zu korrigieren und die Gewebeperfusion wiederherzustellen.
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Initiale Gabe von 15 bis 20 ml/kg isotonischer Kochsalzlösung (0,9 % NaCl) in der ersten Stunde.
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Erhaltungstherapie mit 0,45 % oder 0,9 % NaCl (4 bis 14 ml/kg/h), abhängig vom Serumnatriumspiegel.
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Sobald der Blutzucker 200 bis 250 mg/dl erreicht, wird die Zugabe von glukosehaltigen Infusionen (5 % bis 10 % Dextrose) empfohlen.
Insulintherapie
Die intravenöse Insulintherapie ist der Standard, darf jedoch erst nach Überprüfung des Kaliumspiegels begonnen werden.
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Start der Insulintherapie nur, wenn das Serumkalium ≥ 3,5 mmol/l beträgt.
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Bei Erreichen eines Blutzuckers von 200 bis 250 mg/dl sollte die Infusionsrate auf 0,05 IE/kg/h reduziert werden.
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Bei unkomplizierter, leichter DKA kann laut Leitlinie alternativ subkutanes Insulin Lispro stündlich verabreicht werden.
Elektrolytmanagement
Ein strenges Elektrolytmanagement wird empfohlen, da die Insulintherapie zu einem intrazellulären Kaliumshift führt.
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Bei Kalium < 3,5 mmol/l: Insulin pausieren und Kalium substituieren.
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Bei Kalium < 5,2 mEq/l: Gabe von 20 bis 30 mEq Kalium pro Liter Infusionslösung, um Werte zwischen 4 und 5 mEq/l zu halten.
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Bikarbonat wird routinemäßig nicht empfohlen, kann aber bei einem pH-Wert < 7,1 erwogen werden.
Monitoring und Nachsorge
Eine stündliche Blutzuckerkontrolle sowie die Überprüfung der Elektrolyte alle zwei Stunden werden bis zur klinischen Stabilität empfohlen.
Die DKA gilt als aufgelöst, wenn der Blutzucker < 200 mg/dl liegt und zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Bikarbonat ≥ 15 mEq/l, venöser pH > 7,3 oder Anionenlücke ≤ 12 mEq/l.
Dosierung
| Therapie | Dosierung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| 0,9 % NaCl | 15-20 ml/kg in der 1. Stunde | Initiale Flüssigkeitsreanimation |
| Normalinsulin (i.v.) | 0,1 IE/kg Bolus, dann 0,1 IE/kg/h | Standardtherapie (nur bei Kalium ≥ 3,5 mmol/l) |
| Normalinsulin (i.v.) | Reduktion auf 0,05 IE/kg/h | Sobald Blutzucker 200-250 mg/dl erreicht |
| Insulin Lispro (s.c.) | 0,1 IE/kg initial, dann 0,1 IE/kg/h | Alternative bei leichter, unkomplizierter DKA |
| Kalium | 20-30 mEq pro Liter Infusionslösung | Erhaltungstherapie bei Serumkalium < 5,2 mEq/l |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor dem Beginn einer Insulintherapie bei einem Serumkalium von unter 3,5 mmol/l, da dies zu lebensbedrohlichen Arrhythmien und Atemstillstand führen kann.
Zudem wird von der routinemäßigen Gabe von Bikarbonat abgeraten, da dies mit paradoxer zerebrospinaler Azidose, Hypokaliämie und Hirnödemen assoziiert sein kann.
Eine Intubation sollte nach Möglichkeit vermieden werden, da sie das Risiko birgt, die kompensatorische respiratorische Alkalose zu stören und die Azidose zu verschlechtern.
💡Praxis-Tipp
Ein besonders kritischer Fehler bei der Behandlung der DKA ist der sofortige Beginn der Insulintherapie vor Kenntnis des Kaliumwertes. Die Leitlinie betont nachdrücklich, dass Insulin erst ab einem Serumkalium von mindestens 3,5 mmol/l verabreicht werden darf, um schwere kardiale Arrhythmien durch einen intrazellulären Kaliumshift zu vermeiden. Zudem wird empfohlen, bei Patienten unter SGLT-2-Inhibitoren stets an eine euglykämische DKA zu denken, auch wenn die Blutzuckerwerte unauffällig erscheinen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie zeichnet sich die euglykämische DKA durch eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke und positiven Ketonen aus, während der Blutzucker unter 250 mg/dl liegt. Sie tritt häufig bei Patienten auf, die SGLT-2-Inhibitoren einnehmen oder unterdosiertes Insulin erhalten.
Es wird empfohlen, glukosehaltige Infusionslösungen (5 % bis 10 % Dextrose) zu starten, sobald der Blutzuckerspiegel auf 200 bis 250 mg/dl abfällt. Gleichzeitig sollte die Insulin-Infusionsrate reduziert werden.
Die routinemäßige Gabe von Bikarbonat zeigt laut Studien keinen klinischen Nutzen und wird nicht empfohlen. Eine Ausnahme bilden Patienten mit einer schweren Azidämie und einem pH-Wert unter 7,1.
Die DKA gilt als aufgelöst, wenn der Blutzucker unter 200 mg/dl sinkt und zusätzlich zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Serum-Bikarbonat ≥ 15 mEq/l, venöser pH > 7,3 oder eine Anionenlücke ≤ 12 mEq/l.
Nach Auflösung der DKA und bei tolerierter oraler Nahrungsaufnahme kann auf subkutanes Insulin umgestellt werden. Die intravenöse Insulininfusion sollte dabei für weitere zwei Stunden fortgeführt werden, um einen Rückfall zu vermeiden.
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Quelle: StatPearls: Adult Diabetic Ketoacidosis (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.