ACE-Hemmer: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) sind eine etablierte Medikamentenklasse zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen. Laut der StatPearls-Zusammenfassung blockieren sie kompetitiv die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS).

Durch die Hemmung von Angiotensin II wird eine Vasodilatation erreicht und die Aldosteronsekretion verringert. Dies führt zu einer Senkung des Blutdrucks und verhindert ein ungünstiges kardiales Remodeling.

Die Leitlinie betont, dass ACE-Hemmer eine signifikante Mortalitätssenkung bei verschiedenen Krankheitsbildern aufweisen. Dazu gehören Hypertonie, Herzinsuffizienz, akuter Myokardinfarkt und chronische Nierenerkrankungen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Einsatz von ACE-Hemmern:

Indikationen

Es wird der Einsatz von ACE-Hemmern bei folgenden Krankheitsbildern empfohlen:

• Herzinsuffizienz (HFrEF): Zur Prävention und Behandlung bei reduzierter Ejektionsfraktion.

• Hypertonie: Als Monotherapie oder in Kombination, abhängig von Begleiterkrankungen.

• Chronische Nierenerkrankung (CKD): Als initiale Therapie zur Verbesserung der renalen Outcomes, insbesondere bei Albuminurie.

• STEMI: Beginn innerhalb von 24 Stunden, besonders bei anteriorem Infarkt oder reduzierter linksventrikulärer Funktion (LVEF ≤ 40 %).

Spezifische Patientengruppen

Die Leitlinie differenziert die Wirkstoffwahl anhand von Begleiterkrankungen:

• Bei Leberinsuffizienz wird der Einsatz von Lisinopril oder Captopril empfohlen, da diese keine Prodrugs sind.

• Bei Niereninsuffizienz wird Fosinopril aufgrund der dualen (renalen und hepatischen) Ausscheidung als geeignete Wahl beschrieben.

• Bei älteren Menschen sollte ein Therapiebeginn bei bestehender Dehydratation vermieden werden.

Nebenwirkungsmanagement

Laut Leitlinie erfordern spezifische Nebenwirkungen ein strukturiertes Vorgehen:

• Bei Auftreten eines trockenen Hustens wird ein Wechsel auf einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) empfohlen.

• Bei einem ACE-Hemmer-induzierten Angioödem muss die Therapie sofort und dauerhaft beendet werden.

• Ein leichter Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) zu Therapiebeginn wird als häufig und meist tolerabel beschrieben.

Monitoring

Es wird eine regelmäßige Kontrolle von Nierenfunktion (BUN, Kreatinin) und Elektrolyten (insbesondere Kalium) empfohlen.

Bei Personen mit Kollagenosen oder Nierenfunktionseinschränkungen wird ein regelmäßiges Blutbild zur Überwachung der Erythropoetin-Produktion angeraten.

Vor Therapiebeginn sollte gemäß Leitlinie der Volumenstatus optimiert und eine vorherige Diuretikagabe pausiert werden, um ausgeprägte Hypotonien (First-Dose-Effekt) zu vermeiden.

Dosierung

Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungsschemata für ausgewählte ACE-Hemmer. Bei älteren Menschen wird ein Beginn am unteren Ende des Dosierungsbereichs empfohlen.

Wirkstoff	Indikation	Dosierungsempfehlung
Enalapril (i.v.)	Hypertonie	Initial 0,625–1,25 mg alle 6 h; Titration bis max. 5 mg alle 6 h
Captopril (oral)	Hypertonie	25 mg 2- bis 3-mal täglich; max. 450 mg/Tag
Captopril (oral)	Herzinsuffizienz	6,25 mg 3-mal täglich; max. 450 mg/Tag
Fosinopril (oral)	Hypertonie	Initial 10 mg; max. 80 mg/Tag (ggf. aufgeteilt in 2 Dosen)
Fosinopril (oral)	Herzinsuffizienz	5–10 mg täglich; max. 40 mg/Tag

Kontraindikationen

Die Leitlinie definiert folgende absolute und relative Kontraindikationen:

Absolute Kontraindikationen

• Überempfindlichkeit oder stattgehabtes Angioödem unter ACE-Hemmern

• Idiopathisches oder hereditäres Angioödem

• Schwangerschaft (insbesondere 2. und 3. Trimenon aufgrund von Fetopathie und Oligohydramnion)

• Gleichzeitige Einnahme von Aliskiren bei Diabetes mellitus

Relative Kontraindikationen (Anwendung mit Vorsicht)

• Aortenklappenstenose (Gefahr der schweren Hypotonie durch Nachlastsenkung)

• Hypovolämie oder Dehydratation

• Instabile Nierenfunktion (bei Verschlechterung ist die Therapie abzubrechen)

Praxis-Tipp

Die Leitlinie weist darauf hin, dass fast alle ACE-Hemmer Prodrugs sind und in der Leber aktiviert werden müssen. Bei Personen mit Leberinsuffizienz wird daher der Einsatz von Lisinopril oder Captopril empfohlen, da diese bereits in aktiver Form vorliegen. Bei Niereninsuffizienz wird Fosinopril hervorgehoben, da es über einen dualen Ausscheidungsweg (renal und biliär) verfügt.

Häufig gestellte Fragen

Welche ACE-Hemmer können bei Leberinsuffizienz eingesetzt werden?

Laut Leitlinie sind Lisinopril und Captopril die einzigen ACE-Hemmer, die keine Prodrugs sind. Sie eignen sich daher besonders für Personen mit eingeschränkter Leberfunktion.

Was ist bei der Einnahme von ACE-Hemmern in der Schwangerschaft zu beachten?

Die Leitlinie stuft ACE-Hemmer in der Schwangerschaft als absolut kontraindiziert ein. Sie können schwerwiegende fetale Schäden wie Nierenversagen und Oligohydramnion verursachen.

Wie wird ein trockener Husten unter ACE-Hemmern behandelt?

Es wird empfohlen, die Therapie bei anhaltendem Husten abzusetzen. Als Alternative kann laut Leitlinie auf einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) umgestellt werden.

Welche Laborwerte müssen unter einer ACE-Hemmer-Therapie kontrolliert werden?

Es wird eine regelmäßige Überwachung der Nierenfunktion (Kreatinin, BUN) und der Elektrolyte empfohlen. Insbesondere der Kaliumspiegel muss aufgrund des Risikos einer Hyperkaliämie engmaschig kontrolliert werden.

Wann sollte ein ACE-Hemmer nach einem Herzinfarkt angesetzt werden?

Die Leitlinie empfiehlt den Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie innerhalb von 24 Stunden nach einem STEMI. Dies gilt insbesondere bei einem Vorderwandinfarkt oder einer reduzierten Ejektionsfraktion von 40 Prozent oder weniger.