Starke Opioide: Palliativmedizinische Schmerztherapie
Hintergrund
Schmerzen treten bei fortgeschrittenen und progredienten Erkrankungen sehr häufig auf. Laut Leitlinie benötigen bis zu zwei Drittel der Krebspatienten ein starkes Opioid, wobei der Anteil bei anderen fortgeschrittenen Erkrankungen ähnlich hoch oder höher liegt.
Trotz der guten Verfügbarkeit starker Opioide zeigt die Evidenz, dass Schmerzen in der Palliativmedizin oft unzureichend behandelt werden. Die Therapieauswahl und die individuelle Dosistitration sind entscheidend, da sich die Pharmakokinetik und die Reaktionen der Behandelten stark unterscheiden.
Die vorliegende Zusammenfassung fokussiert sich auf die Erstlinientherapie mit starken Opioiden für Erwachsene. Dies entspricht der dritten Stufe des WHO-Stufenschemas zur Schmerztherapie.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie CG140 formuliert folgende Kernempfehlungen für den Einsatz starker Opioide:
Kommunikation und Aufklärung
Bei der Einleitung einer Therapie mit starken Opioiden wird empfohlen, gezielt nach Sorgen bezüglich Abhängigkeit, Toleranzentwicklung und Nebenwirkungen zu fragen. Zudem sollte laut Leitlinie thematisiert werden, ob Ängste bestehen, dass die Behandlung unweigerlich die letzte Lebensphase einläutet.
Es wird empfohlen, sowohl mündliche als auch schriftliche Informationen zur Verfügung zu stellen. Diese sollten unter anderem die Wirkdauer, den Umgang mit Nebenwirkungen, die sichere Lagerung sowie Kontaktmöglichkeiten außerhalb der regulären Dienstzeiten umfassen.
Erstlinientherapie und Titration
Als Erstlinientherapie für die Erhaltungsbehandlung wird orales retardiertes Morphin empfohlen. Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, routinemäßig transdermale Pflaster als Erstlinientherapie einzusetzen, sofern eine orale Einnahme möglich ist.
Falls orale Opioide nicht geeignet sind, empfiehlt die Leitlinie folgende Alternativen:
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Transdermale Pflaster: Bei stabilem Analgetikabedarf (Präparate mit den geringsten Anschaffungskosten bevorzugen).
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Subkutane Gabe: Bei instabilem Analgetikabedarf.
Durchbruchschmerzen
Für die Behandlung von Durchbruchschmerzen wird orales, unretardiertes Morphin als Erstlinien-Bedarfsmedikation empfohlen. Die Leitlinie spricht sich gegen den Einsatz von schnell wirksamem Fentanyl als erste Wahl aus.
Management von Nebenwirkungen
Die Leitlinie betont, dass Nebenwirkungen proaktiv gemanagt werden müssen, bevor ein Opioidwechsel erwogen wird:
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Obstipation: Betrifft fast alle Behandelten. Es wird empfohlen, direkt bei Therapiebeginn ein Laxans in effektiver Dosis zu verschreiben.
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Übelkeit: Tritt oft zu Beginn oder bei Dosissteigerungen auf, ist aber meist vorübergehend. Bei Persistenz wird eine Optimierung der antiemetischen Therapie empfohlen.
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Schläfrigkeit: Es sollte auf eine mögliche, meist vorübergehende Einschränkung der Fahrtüchtigkeit hingewiesen werden. Bei anhaltenden zentralnervösen Symptomen wird eine Dosisreduktion (bei guter Schmerzkontrolle) oder ein Opioidwechsel (bei unzureichender Schmerzkontrolle) empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende Orientierungswerte für die Einleitung einer Therapie mit oralem Morphin bei Erwachsenen ohne renale oder hepatische Komorbiditäten:
| Medikament | Indikation | Empfohlene Dosierung |
|---|---|---|
| Morphin (retardiert) | Basistherapie (Titrationsphase) | 20 bis 30 mg pro Tag (z. B. 10 bis 15 mg zweimal täglich) |
| Morphin (unretardiert) | Durchbruchschmerzen (Bedarfsdosis) | 5 mg pro Einzeldosis |
Es wird empfohlen, die Dosis so lange anzupassen, bis ein gutes Gleichgewicht zwischen Schmerzkontrolle und Nebenwirkungen erreicht ist. Bei mäßiger bis schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz wird laut Leitlinie die Einholung fachärztlichen Rats vor der Verschreibung empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Einschränkungen:
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Transdermale Pflaster: Sollen nicht routinemäßig als Erstlinientherapie eingesetzt werden, wenn orale Opioide geeignet sind.
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Schnell wirksames Fentanyl: Soll nicht als Erstlinien-Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen angeboten werden.
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Nieren- und Leberinsuffizienz: Bei mäßiger bis schwerer Einschränkung wird vor der Verschreibung starker Opioide zwingend die Rücksprache mit einem Spezialisten empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Palliativmedizin ist das unzureichende Management der opioidinduzierten Obstipation. Die Leitlinie betont, dass fast alle Behandelten davon betroffen sind und empfiehlt die prophylaktische Verordnung eines Laxans direkt bei Beginn der Opioidtherapie. Zudem sollte bei Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Verstopfung zunächst die symptomatische Begleittherapie optimiert werden, bevor ein Wechsel des Opioids erwogen wird.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird orales, retardiertes Morphin als Erstlinientherapie für die Erhaltungsbehandlung empfohlen. Transdermale Pflaster sollten nicht routinemäßig als erste Wahl eingesetzt werden, wenn eine orale Einnahme möglich ist.
Für Erwachsene ohne Nieren- oder Leberinsuffizienz empfiehlt die Leitlinie eine tägliche Startdosis von 20 bis 30 mg oralem, retardiertem Morphin. Zusätzlich sollten 5 mg unretardiertes Morphin als Bedarfsdosis für die Titrationsphase angesetzt werden.
Die Leitlinie empfiehlt orales, unretardiertes Morphin als Erstlinien-Bedarfsmedikation bei Durchbruchschmerzen. Von der primären Gabe von schnell wirksamem Fentanyl wird explizit abgeraten.
Transdermale Pflaster werden laut Leitlinie erst dann als Alternative empfohlen, wenn orale Opioide nicht geeignet sind. Voraussetzung für die Pflasteranwendung ist zudem ein stabiler Analgetikabedarf.
Bei anhaltenden oder mittelschweren bis schweren zentralnervösen Nebenwirkungen wird eine Dosisreduktion empfohlen, sofern die Schmerzen gut kontrolliert sind. Ist die Schmerzkontrolle unzureichend, sollte laut Leitlinie ein Opioidwechsel erwogen werden.
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Quelle: CG140: Palliative care for adults: strong opioids for pain relief (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
NICE Guideline on Opioids in Palliative Care
WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain
StatPearls: Prescription of Controlled Substances: Benefits and Risks
SIGN 136: Management of bladder cancer
SIGN 159: Management of Chronic Pain
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