Stabile Angina pectoris: Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die stabile Angina pectoris ist ein Symptom der Myokardischämie, das durch ein Ungleichgewicht zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf entsteht. Die häufigste Ursache für dieses Missverhältnis ist eine Stenosierung der Koronararterien.

In den USA sind über 10 Millionen Menschen von Angina pectoris betroffen. Die Erkrankung stellt oft eines der ersten Warnzeichen für eine zugrunde liegende koronare Herzkrankheit dar.

Eine endotheliale Schädigung führt zur Bildung von fibrösem Gewebe und Plaque-Ablagerungen. Wenn der myokardiale Sauerstoffbedarf durch Faktoren wie körperliche Belastung oder Stress steigt, verhindert die Stenose eine adäquate Sauerstoffversorgung und löst die typischen Beschwerden aus.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie der stabilen Angina pectoris:

Diagnostik und Evaluation

Zur initialen Abklärung und Risikostratifizierung wird folgendes Vorgehen empfohlen:

• EKG zur Beurteilung von aktiver Ischämie oder Hinweisen auf frühere Infarkte

• Röntgen-Thorax zum Ausschluss nicht-kardialer Ursachen für den Brustschmerz

• Laboruntersuchungen (Blutbild, Stoffwechselpanel, Lipidprofil und Troponin) zur Risikostratifizierung

• Belastungstests oder eine weiterführende koronare Diagnostik bei Personen mit mittlerem bis hohem Risiko

Lebensstilmodifikationen

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit der Risikofaktormodifikation als Erstlinientherapie:

• Rauchentwöhnung wird als die Maßnahme mit der größten Risikoreduktion hervorgehoben

• Blutdruckkontrolle mit einem Zielwert von <130/80 mmHg (gemäß AHA/ACC)

• Aerobes Training im Umfang von 150 Minuten moderater oder 75 Minuten hoher Intensität pro Woche

• Gewichtsreduktion und Einhaltung einer mediterranen Diät zur Cholesterinsenkung

Medikamentöse Prävention

Zur Reduktion der kardiovaskulären Mortalität werden folgende Substanzklassen empfohlen:

• Aspirin: Bei hohem Risiko oder bekannter kardiovaskulärer Erkrankung wird täglich niedrig dosiertes Aspirin empfohlen. Bei niedrigem Risiko ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich.

• Statine: Eine Statintherapie wird zur primären Prävention bei niedrigem, mittlerem und hohem Risiko empfohlen.

• ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorantagonisten: Diese werden zur Blutdruckkontrolle und bei Hochrisikopersonen zur Kardioprotektion eingesetzt.

Symptomkontrolle

Zur Linderung der Angina-pectoris-Beschwerden empfiehlt die Leitlinie:

• Betablocker: Zur Senkung von Herzfrequenz, Blutdruck und myokardialer Kontraktilität

• Nitrate: Zur venösen Vasodilatation und konsekutiven Senkung der kardialen Vorlast

• Ranolazin: Als zugelassene medikamentöse Option zur spezifischen Symptomkontrolle

Differentialdiagnosen

Die Leitlinie fordert eine sorgfältige Abgrenzung der stabilen Angina pectoris von anderen Ursachen für Brustschmerzen:

Diagnosegruppe	Mögliche Erkrankungen	Differenzierendes Merkmal
Kardiovaskulär	Akutes Koronarsyndrom (ACS)	Schmerz in Ruhe, EKG-Veränderungen, erhöhte kardiale Enzyme
Kardiovaskulär	Perikarditis	Pleuritischer Schmerz, oft Besserung durch Vorbeugen
Gastrointestinal	Ösophagusspasmus / GERD	Zeitlicher Zusammenhang mit Mahlzeiten
Pulmonal	Asthma / COPD	Abnorme Atemgeräusche, Besserung durch Bronchodilatatoren
Muskuloskelettal	Costochondritis	Reproduzierbarer Schmerz bei Palpation

Kontraindikationen

Die Leitlinie warnt vor dem unkritischen Einsatz von Aspirin bei Personen mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko. Die tägliche Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin erhöht das Risiko für schwere extrakranielle und intrakranielle Blutungen, weshalb das Blutungsrisiko den erwarteten Nutzen in dieser Gruppe überwiegen kann.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass die körperliche Untersuchung bei typischer stabiler Angina pectoris meist unauffällig ist, da im ruhenden Zustand keine aktive Ischämie vorliegt. Es wird hervorgehoben, dass eine detaillierte Anamnese bezüglich der Auslöser (körperliche Belastung) und Linderungsfaktoren (Ruhe, Nitroglycerin) das wichtigste Instrument zur korrekten Diagnosestellung ist.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange dauert ein typischer Angina-pectoris-Anfall?

Laut Leitlinie dauern die Symptome einer typischen Angina pectoris in der Regel 2 bis 5 Minuten an. Eine Linderung tritt ein, sobald die auslösende Aktivität beendet wird oder Nitroglycerin eingenommen wird.

Welche Laborwerte sollten bei Verdacht auf stabile Angina bestimmt werden?

Es wird die Bestimmung eines großen Blutbildes, eines umfassenden Stoffwechselpanels, eines Lipidprofils sowie von Troponin empfohlen. Diese Werte dienen der Risikostratifizierung und dem Ausschluss nicht-kardialer Ursachen.

Wann ist Aspirin bei stabiler Angina indiziert?

Bei Personen mit hohem Risiko oder bekannter kardiovaskulärer Erkrankung wird die tägliche Gabe von niedrig dosiertem Aspirin empfohlen. Bei Personen mit niedrigem Risiko sollte der Einsatz aufgrund des potenziellen Blutungsrisikos individuell abgewogen werden.

Welche Lebensstiländerung senkt das kardiovaskuläre Risiko am stärksten?

Die Leitlinie hebt hervor, dass die Rauchentwöhnung zur größten Risikoreduktion führt. Das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko von ehemaligen Rauchern gleicht sich im Verlauf in etwa dem von Nichtrauchern an.

Wie äußern sich Angina-Äquivalente?

Neben dem klassischen Druckgefühl in der Brust können sich Ischämien auch durch sogenannte Angina-Äquivalente bemerkbar machen. Die Leitlinie nennt hierbei Kurzatmigkeit, Übelkeit oder eine unverhältnismäßige Erschöpfung bei körperlicher Aktivität.

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