Stabile Angina pectoris: Diagnostik und Stufentherapie
Hintergrund
Angina pectoris äußert sich typischerweise als Schmerz oder Engegefühl im vorderen Brustbereich, das durch körperliche Anstrengung oder emotionalen Stress ausgelöst wird. Atypische Symptome wie gastrointestinale Beschwerden, Atemnot oder Übelkeit sind laut Leitlinie ebenfalls möglich.
Die Hauptursache ist eine atherosklerotische obstruktive koronare Herzkrankheit, die den Blutfluss und die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels einschränkt. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann und mit einer erhöhten Mortalität einhergeht.
Das Ziel der Behandlung besteht darin, die Symptome zu minimieren und die langfristige Prognose zu verbessern. Die Therapieoptionen umfassen Lebensstilanpassungen, medikamentöse Behandlungen sowie perkutane oder chirurgische Revaskularisationsverfahren.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der stabilen Angina pectoris:
Akutbehandlung und Sekundärprävention
Zur Vorbeugung und Behandlung von Angina-Episoden wird ein kurzwirksames Nitrat empfohlen. Bei Fortbestehen der Schmerzen sollte die Dosis nach 5 Minuten wiederholt werden. Bleibt der Schmerz 5 Minuten nach der zweiten Dosis bestehen, wird die Alarmierung des Rettungsdienstes empfohlen.
Für die Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse empfiehlt die Leitlinie:
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Aspirin 75 mg täglich (unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos)
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ACE-Hemmer bei Vorliegen eines Diabetes mellitus
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Statine und eine antihypertensive Therapie gemäß den entsprechenden Fachleitlinien
Antianginöse Stufentherapie
Die medikamentöse Therapie zielt darauf ab, Angina-Episoden zu verhindern. Die Leitlinie empfiehlt folgendes Stufenschema:
| Therapiestufe | Empfohlene Medikamentenklasse | Anmerkungen |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Betablocker ODER Kalziumkanalblocker | Monotherapie basierend auf Komorbiditäten und Präferenz |
| 2. Wahl | Kombination aus Betablocker UND Kalziumkanalblocker | Zwingend Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker verwenden |
| Alternative | Langwirksame Nitrate, Ivabradin, Nicorandil ODER Ranolazin | Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit der 1. Wahl |
Eine Dreifachtherapie wird nur empfohlen, wenn die Symptome mit zwei Medikamenten nicht kontrolliert sind und eine Revaskularisation aussteht oder nicht in Frage kommt.
Revaskularisation (CABG vs. PCI)
Eine Revaskularisation wird erwogen, wenn die Symptome durch eine optimale medikamentöse Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden. Zur Planung der Behandlungsstrategie wird eine Koronarangiographie empfohlen.
Die Wahl zwischen koronarer Bypass-Operation (CABG) und perkutaner Koronarintervention (PCI) sollte individuell abgewogen werden:
| Verfahren | Indikation / Bevorzugte Anwendung | Besonderheiten |
|---|---|---|
| PCI | Anatomisch weniger komplexe Erkrankung | Möglicherweise kosteneffizienter; höhere Rate an wiederholten Eingriffen |
| CABG | Mehrgefäßerkrankung bei Diabetes, Alter >65 oder komplexer Dreigefäßerkrankung | Potenzieller Überlebensvorteil; geringere Rate an wiederholten Eingriffen |
Für komplexe Fälle (z.B. Hauptstammstenose, komplexe Dreigefäßerkrankung) wird eine Fallbesprechung in einem multidisziplinären Team aus Herzchirurgen und interventionellen Kardiologen gefordert.
Refraktäre Angina und Syndrom X
Bei Personen mit angiographisch unauffälligen Koronararterien und anhaltenden Symptomen wird empfohlen, die Diagnose eines kardialen Syndroms X in Betracht zu ziehen.
In diesen Fällen sollte die antianginöse Therapie nur fortgesetzt werden, wenn sie die Symptome nachweislich lindert. Eine routinemäßige Sekundärprävention wird bei Verdacht auf Syndrom X nicht empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie spricht sich explizit gegen folgende Interventionen zur Behandlung der stabilen Angina pectoris aus:
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Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
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Verstärkte externe Gegenpulsation (EECP)
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Akupunktur
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Vitamin- oder Fischölpräparate (aufgrund fehlender Evidenz für einen Nutzen)
Zudem wird auf Sicherheitsbedenken der Zulassungsbehörden bezüglich der Wirkstoffe Ivabradin und Nicorandil hingewiesen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, Personen mit stabiler Angina pectoris allein aufgrund ihres Alters von bestimmten Behandlungen auszuschließen. Zudem wird betont, dass bei einer Kombinationstherapie aus Betablocker und Kalziumkanalblocker zwingend ein Dihydropyridin-Derivat (wie Amlodipin oder Nifedipin) gewählt werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung eines kurzwirksamen Nitrats unmittelbar vor körperlicher Anstrengung oder bei akuten Schmerzen. Wenn der Schmerz 5 Minuten nach einer zweiten Dosis nicht abklingt, wird die sofortige Alarmierung des Rettungsdienstes empfohlen.
Als Erstlinientherapie wird laut Leitlinie eine Monotherapie mit einem Betablocker oder einem Kalziumkanalblocker empfohlen. Die Entscheidung sollte individuell anhand von Begleiterkrankungen und Kontraindikationen getroffen werden.
Ein potenzieller Überlebensvorteil durch eine CABG besteht gemäß Leitlinie bei Personen mit Mehrgefäßerkrankung, die zusätzlich an Diabetes leiden, über 65 Jahre alt sind oder eine komplexe Dreigefäßerkrankung aufweisen. In anatomisch weniger komplexen Fällen wird die PCI oft als kosteneffizientere Alternative betrachtet.
Bei Verdacht auf ein kardiales Syndrom X (Angina bei unauffälligen Koronararterien) wird von einer routinemäßigen Gabe von Medikamenten zur kardiovaskulären Sekundärprävention abgeraten. Antianginöse Medikamente sollten nur fortgesetzt werden, wenn sie die Symptome spürbar verbessern.
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Quelle: CG126: Stable angina: management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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