Entlassungsdokument (Discharge Document): SIGN 128
📋Auf einen Blick
- •Ein Basis-Entlassungsdokument (Core Discharge Document) muss für jeden Patienten zwingend am Tag der Entlassung erstellt werden.
- •Bei komplexen Fällen oder ausstehenden Befunden folgt innerhalb von 7 bis maximal 14 Tagen ein erweitertes Dokument (Extended Discharge Document).
- •Ein detaillierter Medikamentenabgleich (Medicines Reconciliation) ist essenziell, inklusive Begründungen für abgesetzte oder geänderte Medikamente.
- •Diagnosen und Prozeduren sollen textuell beschrieben und nach Möglichkeit standardisiert codiert werden (z. B. ICD-10).
- •Auf medizinische Akronyme und Abkürzungen sollte verzichtet werden, um Missverständnisse zu vermeiden.
Hintergrund
Die Erstellung präziser und zeitgerechter Entlassungsdokumente ist zentral für die Patientensicherheit und den Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung. Die SIGN-Leitlinie 128 definiert ein einheitliches Template für Entlassungsdokumente, welches das bisherige Immediate Discharge Document (IDD) ablöst. Es wird zwischen einem Basisdokument und einem erweiterten Dokument unterschieden.
Dokumententypen und Zeitvorgaben
Das System basiert auf einem einheitlichen Template, das je nach Komplexität des Falles ausgebaut wird:
| Dokumententyp | Zeitpunkt des Versands | Indikation |
|---|---|---|
| Core Discharge Document (CDD) | Am Tag der Entlassung | Obligatorisch für alle Patienten. Bei kurzen, unkomplizierten Aufenthalten ohne ausstehende Befunde ist es das einzige Dokument. |
| Extended Discharge Document (EDD) | Innerhalb von 7 Tagen (max. 14 Tage bei fehlenden Befunden) | Komplexe Fälle, ausstehende Testergebnisse, detaillierte Follow-up-Informationen nötig. Baut auf dem CDD auf. |
Medikamentenabgleich (Medicines Reconciliation)
Die exakte Dokumentation der Medikation ist ein essenzieller Bestandteil zur Erhöhung der Patientensicherheit. Es müssen alle Medikamente bei Aufnahme mit denen bei Entlassung verglichen werden. Die Dokumentation gliedert sich in drei Bereiche:
| Kategorie | Erforderliche Angaben | Bemerkung |
|---|---|---|
| Abgesetzte Medikamente | Name, Dosis, Frequenz | Der Grund für das Absetzen (inkl. Nebenwirkungen) muss zwingend dokumentiert werden. |
| Neue Medikamente | Name, Dosis, Frequenz, Dauer, Indikation | Gilt auch für Aufnahmemedikamente, bei denen Dosis oder Applikationsweg geändert wurden. Der Grund für die Änderung ist anzugeben. |
| Fortgeführte Medikamente | Name, Dosis, Frequenz, Dauer | Nur Medikamente, bei denen die Verordnung exakt der Aufnahmemedikation entspricht. |
Hinweis: Die Leitlinie empfiehlt, das Entlassungsdokument gemäß lokalen Protokollen auch der Apotheke des Patienten (Community Pharmacy) zur Verfügung zu stellen.
Diagnosen und klinischer Verlauf
Für die Dokumentation von Diagnosen, Operationen und Prozeduren gelten folgende Grundsätze:
- Keine Akronyme oder Abkürzungen verwenden (z. B. STEMI vermeiden), da diese von Empfängern oder Patienten missverstanden werden können.
- Klarstellung, ob eine Diagnose bestätigt oder vorläufig ist.
- Neben der Textbeschreibung sollen nach Möglichkeit standardisierte Codes (z. B. ICD-10, OPCS-4) angegeben werden.
- Der klinische Verlauf muss relevante Untersuchungen und sämtliche Komplikationen umfassen. Gab es keine Komplikationen, muss dies explizit erwähnt werden (z. B. unkomplizierte Appendektomie).
Verantwortlichkeit und Sign-off
- Ist das CDD das einzige Dokument, muss es vom verantwortlichen Facharzt (Consultant/Senior Doctor) abgezeichnet werden. Ist dies am Entlassungstag nicht möglich, wird zunächst eine unsignierte Kopie verschickt und die signierte Version innerhalb von 7 Tagen nachgereicht.
- Folgt ein EDD, muss das vorläufige CDD nicht zwingend vom Facharzt signiert werden. Das finale EDD muss jedoch immer vom verantwortlichen Facharzt abgezeichnet werden.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie medizinische Akronyme im Entlassungsbrief und dokumentieren Sie bei abgesetzten oder geänderten Medikamenten immer den genauen Grund, um eine versehentliche Wiederansetzung durch den Hausarzt zu verhindern.