Schlaganfall & TIA: Akuttherapie und Sekundärprävention
Hintergrund
Die "National Clinical Guideline for Stroke" (2023) liefert umfassende, evidenzbasierte Empfehlungen für die Versorgung von Erwachsenen mit Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) im Vereinigten Königreich und Irland.
Sie deckt den gesamten Behandlungspfad ab, von der prähospitalen Erkennung über die Akuttherapie und Rehabilitation bis hin zur langfristigen Sekundärprävention.
Ein besonderer Fokus der Aktualisierung 2023 liegt auf erweiterten Zeitfenstern für die Thrombolyse und Thrombektomie sowie auf einer intensivierten Rehabilitation.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Schlaganfalls:
Prähospitale und akute Diagnostik
Bei einem akuten fokal-neurologischen Defizit wird eine sofortige Bildgebung (CT oder MRT) empfohlen, idealerweise innerhalb einer Stunde nach Ankunft in der Klinik.
Bei Verdacht auf einen ischämischen Schlaganfall und möglicher Indikation zur mechanischen Thrombektomie wird eine sofortige CT-Angiographie empfohlen.
Akuttherapie (Ischämischer Schlaganfall)
Laut Leitlinie wird eine Thrombolyse mit Alteplase oder Tenecteplase innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn empfohlen.
Bei einem Zeitfenster von 4,5 bis 9 Stunden oder bei einem "Wake-up-Stroke" wird eine Thrombolyse empfohlen, sofern in der Perfusionsbildgebung (CT oder MRT) rettbares Hirngewebe nachgewiesen wird.
Zudem wird eine mechanische Thrombektomie bei Verschlüssen großer Gefäße im vorderen Kreislauf innerhalb von 6 Stunden empfohlen.
Bei Vorliegen bestimmter Bildgebungskriterien kann die Thrombektomie gemäß Leitlinie auf bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn ausgeweitet werden.
Akuttherapie (Intrazerebrale Blutung)
Bei einer akuten spontanen intrazerebralen Blutung und einem systolischen Blutdruck von 150-220 mmHg wird eine rasche Blutdrucksenkung auf 130-139 mmHg innerhalb einer Stunde empfohlen.
Die Leitlinie rät zur sofortigen Antagonisierung, falls die Blutung unter einer Therapie mit oralen Antikoagulanzien aufgetreten ist.
Rehabilitation
Es wird eine intensive Rehabilitation empfohlen, bei der Personen mit motorischen Zielen mindestens 3 Stunden Therapie pro Tag erhalten.
Die Leitlinie betont, dass die Therapie auf aufgabenspezifischem, repetitivem Training basieren sollte.
Von Konzepten wie der Bobath-Therapie wird zugunsten eines repetitiven Aufgabentrainings abgeraten.
Sekundärprävention
Bei TIA oder leichtem ischämischen Schlaganfall wird der frühzeitige Beginn einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung für 21 bis 30 Tage empfohlen.
Zusätzlich wird eine hochintensive Statintherapie mit einem LDL-Zielwert von unter 1,8 mmol/L empfohlen.
Bei Vorhofflimmern wird der Einsatz von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) als Erstlinientherapie zur Schlaganfallprävention empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie enthält spezifische Dosierungs- und Zielwertvorgaben für die Akut- und Langzeittherapie:
Duale Thrombozytenaggregationshemmung bei TIA oder leichtem Schlaganfall
| Medikamentenkombination | Initiale Dosis | Erhaltungsdosis | Dauer der dualen Therapie |
|---|---|---|---|
| Clopidogrel + Aspirin | 300 mg Clopidogrel + 300 mg Aspirin | 75 mg Clopidogrel + 75 mg Aspirin | 21 Tage |
| Ticagrelor + Aspirin | 180 mg Ticagrelor + 300 mg Aspirin | 90 mg Ticagrelor (2x tägl.) + 75 mg Aspirin | 30 Tage |
Blutdruckziele in der Sekundärprävention
| Patientengruppe | Systolischer Zielblutdruck (Klinik) | Systolischer Zielblutdruck (Heimmessung) |
|---|---|---|
| Standard nach Schlaganfall/TIA | < 130 mmHg | < 125 mmHg |
| Schwere bilaterale Karotisstenose | 140-150 mmHg | Keine spezifische Angabe |
Thrombolyse-Zeitfenster und Kriterien
| Zeitfenster | Bildgebungskriterium | Empfohlene Therapie |
|---|---|---|
| < 4,5 Stunden | Standard-CT/MRT | Alteplase oder Tenecteplase |
| 4,5 - 9 Stunden | CT/MRT-Perfusions-Mismatch | Alteplase |
| Wake-up Stroke | MRT DWI-FLAIR-Mismatch | Alteplase |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät von einer Thrombolyse ab, wenn die betroffene Person unter einer wirksamen Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) steht, es sei denn, spezifische Gerinnungsparameter sind normal.
Es wird davor gewarnt, bei einer intrazerebralen Blutung routinemäßig eine Thrombozytenaggregationshemmung fortzusetzen, ohne das individuelle Risiko sorgfältig abzuwägen.
Die kombinierte Gabe von Aspirin und Clopidogrel wird für die langfristige Sekundärprävention nicht empfohlen, sofern keine andere kardiologische Indikation besteht.
💡Praxis-Tipp
Ein entscheidender Hinweis der Leitlinie ist die Ausweitung des Thrombolyse-Zeitfensters auf bis zu 9 Stunden sowie auf "Wake-up-Strokes", sofern ein entsprechendes Mismatch in der Perfusionsbildgebung nachgewiesen wird. Zudem wird betont, dass die Rehabilitation deutlich intensiviert werden sollte, wobei ein Ziel von mindestens 3 Stunden aktiver Therapie pro Tag für Personen mit motorischen Zielen angestrebt wird.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei einer TIA oder einem leichten ischämischen Schlaganfall eine duale Therapie für 21 Tage (mit Clopidogrel) oder 30 Tage (mit Ticagrelor). Danach sollte auf eine Monotherapie umgestellt werden.
Es wird ein systolischer Zielblutdruck von unter 130 mmHg bei Messungen in der Klinik empfohlen. Bei Heimmessungen liegt der Zielwert laut Leitlinie bei unter 125 mmHg.
Eine Thrombektomie wird bei einem Verschluss großer Gefäße im vorderen Kreislauf innerhalb von 6 Stunden empfohlen. Bei Vorliegen bestimmter Bildgebungskriterien kann das Zeitfenster auf bis zu 24 Stunden erweitert werden.
Die Leitlinie empfiehlt für Personen mit motorischen Zielen mindestens 3 Stunden multidisziplinäre Therapie pro Tag. Zusätzlich sollen die Betroffenen unterstützt werden, bis zu 6 Stunden täglich aktiv zu bleiben.
Es wird empfohlen, den LDL-Cholesterinwert auf unter 1,8 mmol/L zu senken. Hierfür wird primär eine hochintensive Statintherapie, beispielsweise mit Atorvastatin 80 mg, eingesetzt.
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Quelle: National Clinical Guideline for Stroke for the UK and Ireland (2023) (Intercollegiate Stroke Working Party / Royal College of Physicians, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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