Rheumatoide Arthritis (RA): DMP-Leitlinien und Therapie
Hintergrund
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste chronisch entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung in Industrienationen. Sie ist durch eine chronische Gelenkentzündung gekennzeichnet, die zu Schwellungen, Schmerzen und einer fortschreitenden Gelenkzerstörung führt.
Typischerweise sind die kleinen Gelenke an Händen und Füßen symmetrisch betroffen. Eine frühe Diagnose und Therapieeinleitung sind für den Krankheitsverlauf von entscheidender Bedeutung, da die ersten Monate ein therapeutisches Fenster darstellen.
Der vorliegende Bericht des IQWiG fasst internationale evidenzbasierte Leitlinien zusammen. Ziel ist es, relevante Empfehlungen für ein Disease-Management-Programm (DMP) zur rheumatoiden Arthritis in Deutschland zu identifizieren.
Empfehlungen
Der IQWiG-Bericht fasst folgende Kernempfehlungen aus den bewerteten Leitlinien zusammen:
Diagnostik
Es wird empfohlen, die Diagnose so früh wie möglich zu stellen. Bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis (z. B. bei persistierenden Gelenkschwellungen über 6 Wochen) wird eine frühzeitige Überweisung an einen Rheumatologen empfohlen.
Zur laborchemischen Abklärung wird die Bestimmung folgender Parameter empfohlen:
-
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
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C-reaktives Protein (CRP)
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Antikörper gegen zyklisch citrullinierte Peptide (Anti-CCP-Ak)
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Rheumafaktoren (RF)
Als initiales bildgebendes Verfahren werden konventionelle Röntgenaufnahmen der Hände und Füße empfohlen. Bei diagnostischer Unsicherheit können Ultraschall oder Magnetresonanztomografie (MRT) zur genaueren Beurteilung von Entzündungen und Gelenkschäden herangezogen werden.
Therapieziele und Strategie
Die Leitlinien empfehlen eine Treat-to-Target-Strategie. Als oberstes Therapieziel wird die klinische Remission angestrebt.
Falls eine Remission nicht erreichbar ist, gilt eine minimale Krankheitsaktivität als alternatives Ziel. Die Therapie sollte regelmäßig überprüft und angepasst werden, bis das Ziel erreicht ist.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Zur Unterstützung der Therapie werden verschiedene nichtmedikamentöse Verfahren empfohlen:
-
Physiotherapie zur Verbesserung der Fitness, Muskelkraft und Gelenkflexibilität
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Ergotherapie bei Einschränkungen der Handfunktion und Alltagsaktivitäten
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Einsatz von funktionellen Orthesen zur Schmerzlinderung
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Psychologische Unterstützung zur Krankheitsbewältigung
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie sollte möglichst früh nach Diagnosestellung begonnen werden. Als Erstlinientherapie wird der Einsatz von konventionellen synthetischen DMARDs (csDMARD) empfohlen.
Methotrexat (MTX) gilt dabei als Mittel der ersten Wahl. Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten werden Sulfasalazin oder Leflunomid als Alternativen genannt.
Bis zum Wirkeintritt der Basistherapie oder zur Behandlung akuter Schübe wird der kurzzeitige Einsatz von Glukokortikoiden in der niedrigstmöglichen Dosis empfohlen. Bei unzureichendem Ansprechen auf eine csDMARD-Monotherapie wird eine Kombinationstherapie aus mehreren csDMARDs oder die Eskalation auf ein biologisches DMARD (bDMARD) empfohlen.
Monitoring
Die Krankheitsaktivität sollte bei aktiver Erkrankung alle 1 bis 3 Monate überprüft werden. Zur Erfassung und Dokumentation wird das DAS28-Instrument empfohlen.
Bei gut eingestellten Patienten oder in Remission können die Kontrollintervalle auf 3 bis 6 Monate verlängert werden. Eine vollständige Einstellung der DMARD-Therapie wird auch in Remission nicht empfohlen, jedoch kann eine vorsichtige Dosisreduktion erwogen werden.
Dosierung
Die Leitlinien beschreiben folgende medikamentöse Therapiestufen und Dosierungshinweise:
| Medikamentenklasse | Wirkstoff-Beispiele | Indikation und Anwendung laut Leitlinien |
|---|---|---|
| csDMARD | Methotrexat (MTX), Leflunomid, Sulfasalazin | Erstlinientherapie. MTX-Dosis individuell berechnen, schnelle Steigerung auf bis zu 25 mg/Woche empfohlen. |
| bDMARD | TNF-α-Antagonisten, Rituximab, Tocilizumab, Abatacept | Bei Versagen von csDMARDs. Tocilizumab (8 mg/kg i.v.) kann bei MTX-Unverträglichkeit als Monotherapie eingesetzt werden. |
| Glukokortikoide | Prednisolon | Überbrückungstherapie. So niedrig und kurz wie möglich dosieren. Intraartikuläre Injektionen (max. 3-4 mal/Jahr pro Gelenk) möglich. |
| NSAR / COX-2-Hemmer | variabel | Symptomatische Schmerztherapie. Niedrigste effektive Dosis, Kombination mit PPI zur Ulkusprophylaxe empfohlen. |
Kontraindikationen
Die Leitlinien formulieren folgende Warnhinweise und Kontraindikationen für die medikamentöse Therapie:
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Herzinsuffizienz: Bei Patienten im NYHA-Stadium III oder IV wird der Einsatz von TNF-α-Antagonisten nicht empfohlen.
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Malignome: Bei Patienten mit behandelten lymphoproliferativen Malignomen in der Anamnese wird Rituximab gegenüber TNF-α-Antagonisten bevorzugt.
-
Infektionen: Vor Beginn einer Biologika-Therapie wird ein Screening auf Tuberkulose, Hepatitis B und C sowie bei Risikopatienten auf HIV empfohlen.
-
Impfungen: Lebendimpfstoffe sind unter einer Therapie mit biologischen DMARDs kontraindiziert und sollten idealerweise 4 Wochen vor Therapiebeginn verabreicht werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinien betonen, dass bei einer längerfristigen Glukokortikoidtherapie (über 3 Monate) mit einer Dosis von mindestens 7,5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag eine leitliniengerechte Osteoporoseprophylaxe indiziert ist. Zudem wird darauf hingewiesen, dass NSAR und COX-2-Hemmer aufgrund ihrer Nebenwirkungsprofile immer in der niedrigsten effektiven Dosis und so kurz wie möglich eingesetzt werden sollten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinien empfehlen die Bestimmung von Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktivem Protein (CRP), Antikörpern gegen zyklisch citrullinierte Peptide (Anti-CCP-Ak) und Rheumafaktoren (RF).
Als Erstlinientherapie wird der Einsatz von konventionellen synthetischen DMARDs (csDMARD) empfohlen. Dabei gilt Methotrexat (MTX) laut Leitlinie als Mittel der Wahl, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
Ein Wechsel auf biologische DMARDs (bDMARDs) wird empfohlen, wenn Patienten auf eine Therapie mit csDMARDs unzureichend ansprechen. Die Indikationsstellung sollte gemäß den Leitlinien durch einen Rheumatologen erfolgen.
Zur regelmäßigen Erfassung und Dokumentation der Krankheitsaktivität wird in den Leitlinien das DAS28-Instrument empfohlen.
Totimpfstoffe wie Pneumokokken- und Influenza-Vakzinen werden empfohlen. Lebendimpfstoffe sind hingegen unter einer Therapie mit biologischen DMARDs kontraindiziert und sollten idealerweise 4 Wochen vor Therapiebeginn verabreicht werden.
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Quelle: IQWiG V14-02: Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion relevanter Empfehlungen für ein DMP Rheumatoide Arthritis (IQWiG, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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