Rezidivierende Harnwegsinfekte: Antibiotikatherapie

Hintergrund

Ein unterer Harnwegsinfekt (Zystitis) ist eine Infektion der Harnblase. Diese wird laut der NICE-Leitlinie NG109 meist durch Bakterien aus dem Gastrointestinaltrakt verursacht, die über die Harnröhre aufsteigen.

Eine asymptomatische Bakteriurie liegt vor, wenn signifikante Bakterienmengen (über 10^5 koloniebildende Einheiten/ml) im Urin nachweisbar sind, ohne dass Symptome bestehen. Diese wird gemäß Leitlinie nur bei Schwangeren routinemäßig behandelt, da hier ein erhöhtes Risiko für Pyelonephritis und Frühgeburten besteht.

Zu den möglichen Komplikationen eines unteren Harnwegsinfekts zählen aufsteigende Infektionen wie die akute Pyelonephritis. Bei Männern ist zudem eine Beteiligung der Prostata häufig, was bei der Therapieauswahl berücksichtigt werden muss.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von unteren Harnwegsinfekten:

Diagnostik und Urinkultur

Die Leitlinie empfiehlt, vor Beginn einer Antibiotikatherapie eine Mittelstrahlurinprobe zur Kultur und Resistenzprüfung zu gewinnen bei:

• Schwangeren Frauen

• Männern

• Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren

Bei nicht-schwangeren Frauen ist eine routinemäßige Urinkultur bei unkomplizierten Verläufen nicht zwingend erforderlich. Wenn eine Kultur angelegt wurde, sollte das Antibiotikum bei Vorliegen der Ergebnisse entsprechend dem Antibiogramm angepasst werden, falls die Erreger resistent sind.

Selbstmanagement und symptomatische Therapie

Zur Linderung der Symptome wird Paracetamol oder, falls bevorzugt und geeignet, Ibuprofen empfohlen. Zudem wird eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Vermeidung von Dehydration angeraten.

Die Leitlinie weist darauf hin, dass es keine Evidenz für die Wirksamkeit von Cranberry-Produkten oder harnalkalisierenden Mitteln zur Behandlung eines unteren Harnwegsinfekts gibt.

Antibiotika-Verschreibungsstrategien

Für nicht-schwangere Frauen kann laut Leitlinie ein Back-up-Rezept (verzögerte Einlösung nach 48 Stunden bei fehlender Besserung) oder ein sofortiges Rezept ausgestellt werden. Die Entscheidung sollte Schweregrad, Komplikationsrisiko und Präferenz der Frau berücksichtigen.

Eine sofortige Antibiotikaverschreibung wird für folgende Gruppen empfohlen:

• Schwangere Frauen (auch bei asymptomatischer Bakteriurie)

• Männer

• Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren

Überweisung und Red Flags

Eine Überweisung ins Krankenhaus wird empfohlen, wenn Symptome oder Anzeichen auf eine schwerere Erkrankung wie Sepsis oder Pyelonephritis hindeuten. Bei rascher oder signifikanter Verschlechterung der Symptome sollte eine sofortige klinische Neubewertung erfolgen.

Dosierung

Die Wahl des Antibiotikums sollte lokale Resistenzdaten berücksichtigen. Nitrofurantoin wird nur bei einer eGFR von mindestens 45 ml/min empfohlen.

Nicht-schwangere Frauen (ab 16 Jahren)

Wahl	Antibiotikum	Dosierung	Dauer
1. Wahl	Nitrofurantoin (retardiert)	100 mg 2x täglich	3 Tage
1. Wahl	Trimethoprim (bei geringem Resistenzrisiko)	200 mg 2x täglich	3 Tage
2. Wahl	Pivmecillinam	400 mg initial, dann 200 mg 3x täglich	3 Tage
2. Wahl	Fosfomycin	3 g als Einmaldosis	1 Tag

Schwangere Frauen (ab 12 Jahren)

Wahl	Antibiotikum	Dosierung	Dauer
1. Wahl	Nitrofurantoin (retardiert)	100 mg 2x täglich	7 Tage
2. Wahl	Amoxicillin (nur nach Antibiogramm)	500 mg 3x täglich	7 Tage
2. Wahl	Cefalexin	500 mg 2x täglich	7 Tage

Männer (ab 16 Jahren)

Wahl	Antibiotikum	Dosierung	Dauer
1. Wahl	Trimethoprim	200 mg 2x täglich	7 Tage
1. Wahl	Nitrofurantoin (retardiert)	100 mg 2x täglich	7 Tage

Kinder und Jugendliche (ab 3 Monaten)

Alter	Antibiotikum (1. Wahl)	Dosierung	Dauer
3 Mon. - 11 Jahre	Trimethoprim	4 mg/kg (max. 200 mg) 2x täglich	3 Tage
12 - 15 Jahre	Trimethoprim	200 mg 2x täglich	3 Tage
3 Mon. - 11 Jahre	Nitrofurantoin	750 µg/kg 4x täglich	3 Tage
12 - 15 Jahre	Nitrofurantoin (retardiert)	100 mg 2x täglich	3 Tage

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende wichtige Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Nitrofurantoin: Darf am Ende der Schwangerschaft nicht angewendet werden, da es eine neonatale Hämolyse verursachen kann. Es wird nicht für Männer mit Verdacht auf eine Prostatabeteiligung empfohlen, da es in der Prostata keine therapeutischen Spiegel erreicht.

• Trimethoprim: Besitzt ein teratogenes Risiko im ersten Trimenon der Schwangerschaft (Folsäureantagonist) und ist in der Schwangerschaft regulär zu vermeiden.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die Übertherapie der asymptomatischen Bakteriurie. Die Leitlinie betont ausdrücklich, dass eine asymptomatische Bakteriurie bei nicht-schwangeren Frauen, Männern und Kindern weder routinemäßig gescreent noch antibiotisch behandelt werden sollte. Lediglich bei schwangeren Frauen wird eine sofortige Antibiotikagabe empfohlen, um das Risiko für eine Pyelonephritis und Frühgeburten zu senken.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange muss ein unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen antibiotisch behandelt werden?

Laut Leitlinie ist bei nicht-schwangeren Frauen eine dreitägige Antibiotikatherapie ausreichend. Längere Therapien bieten keinen signifikanten klinischen Vorteil, erhöhen aber das Risiko für Nebenwirkungen.

Wann sollte bei einer Zystitis eine Urinkultur angelegt werden?

Es wird empfohlen, bei Schwangeren, Männern sowie Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren vor der Antibiotikagabe immer eine Urinkultur anzulegen. Bei nicht-schwangeren Frauen ist dies bei unkomplizierten Verläufen nicht zwingend erforderlich.

Helfen Cranberry-Produkte bei einem akuten Harnwegsinfekt?

Die Leitlinie stellt fest, dass es keine Evidenz für die Wirksamkeit von Cranberry-Produkten zur Behandlung eines unteren Harnwegsinfekts gibt. Auch für harnalkalisierende Mittel konnte kein klinischer Nutzen belegt werden.

Welches Antibiotikum ist bei Männern mit Harnwegsinfekt die erste Wahl?

Als Erstlinientherapie bei Männern wird Trimethoprim oder Nitrofurantoin für 7 Tage empfohlen. Nitrofurantoin sollte jedoch nicht eingesetzt werden, wenn eine Beteiligung der Prostata vermutet wird.

Was ist ein Back-up-Rezept bei Harnwegsinfekten?

Ein Back-up-Rezept ist eine verzögerte Antibiotikaverschreibung für nicht-schwangere Frauen. Es wird empfohlen, dieses Rezept nur einzulösen, wenn sich die Symptome innerhalb von 48 Stunden nicht bessern oder jederzeit verschlechtern.

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