Reflux und Dyspepsie: Diagnostik und PPI-Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG184 behandelt die Untersuchung und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GORD) und Dyspepsie bei Erwachsenen. Sie zielt darauf ab, die Symptomkontrolle zu verbessern und Komplikationen durch einen rationalen Einsatz von Diagnostik und Medikamenten zu vermeiden.
Dyspepsie umfasst eine Reihe von Symptomen des oberen Gastrointestinaltrakts wie Oberbauchschmerzen, Sodbrennen oder Übelkeit, die typischerweise seit mindestens vier Wochen bestehen. GORD bezieht sich in diesem Kontext auf eine endoskopisch gesicherte Ösophagitis oder eine endoskopie-negative Refluxkrankheit.
Ein besonderer Fokus der Leitlinie liegt auf der Aktualisierung der Eradikationstherapien für Helicobacter pylori aufgrund zunehmender Antibiotikaresistenzen. Zudem werden Indikationen für eine chirurgische Intervention und die Überwachung des Barrett-Ösophagus definiert.
Empfehlungen
Diagnostik und Endoskopie-Überweisung
Bei Dyspepsie in Verbindung mit einer signifikanten akuten gastrointestinalen Blutung wird eine sofortige fachärztliche Überweisung am selben Tag empfohlen.
Eine routinemäßige Endoskopie zur Diagnose eines Barrett-Ösophagus wird nicht empfohlen. Sie kann jedoch bei GORD in Betracht gezogen werden, wenn individuelle Risikofaktoren wie eine lange Symptomdauer, männliches Geschlecht oder eine frühere Ösophagitis vorliegen.
Ununtersuchte Dyspepsie und GORD
Bei ununtersuchter Dyspepsie empfiehlt die Leitlinie eine empirische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) in voller Dosis für vier Wochen. Alternativ wird eine "Test-and-Treat"-Strategie für Helicobacter pylori empfohlen.
Bei GORD wird initial eine vier- bis achtwöchige Therapie mit einem PPI in voller Dosis empfohlen. Bei einem Rezidiv nach der Initialtherapie sollte die PPI-Dosis auf die niedrigste zur Symptomkontrolle wirksame Dosis reduziert werden.
Helicobacter pylori: Testung und Eradikation
Für die Testung auf H. pylori wird ein C13-Atemtest oder ein Stuhlantigentest empfohlen. Vor der Testung muss eine zweiwöchige Pause der PPI-Therapie eingehalten werden.
Die Erstlinientherapie bei positivem Nachweis besteht aus einer siebentägigen, zweimal täglichen Gabe von:
-
Einem PPI
-
Amoxicillin
-
Clarithromycin oder Metronidazol
Bei Penicillinallergie wird eine Kombination aus PPI, Clarithromycin und Metronidazol empfohlen. Bei Therapieversagen der Erstlinie wird ein Wechsel des Antibiotikums (Clarithromycin zu Metronidazol oder umgekehrt) angeraten.
Ulkuskrankheit
Bei einem diagnostizierten peptischen Ulkus unter NSAR-Therapie sollte das NSAR nach Möglichkeit abgesetzt werden. Es wird eine achtwöchige Therapie mit einem PPI in voller Dosis oder einem H2-Rezeptor-Antagonisten empfohlen.
Nach sechs bis acht Wochen wird bei Magenulzera eine endoskopische Kontrolle empfohlen. Auch eine erneute Testung auf H. pylori sollte in diesem Zeitfenster erfolgen.
Chirurgische Therapie und Überwachung
Eine laparoskopische Fundoplikatio kann bei Personen erwogen werden, die eine bestätigte Säurereflux-Diagnose haben und eine medikamentöse Langzeittherapie ablehnen oder nicht tolerieren.
Bei einem bestätigten Barrett-Ösophagus sollte eine endoskopische Überwachung zur Früherkennung einer Karzinomprogression in Betracht gezogen werden. Dabei sind das Vorliegen von Dysplasien und individuelle Risikofaktoren zu berücksichtigen.
Dosierung
Die Leitlinie definiert spezifische PPI-Dosierungen für unterschiedliche Indikationen.
PPI-Dosierungen für die H. pylori-Eradikationstherapie
| Protonenpumpeninhibitor | Dosis für Eradikationstherapie |
|---|---|
| Esomeprazol | 20 mg |
| Lansoprazol | 30 mg |
| Omeprazol | 20 bis 40 mg |
| Pantoprazol | 40 mg |
| Rabeprazol | 20 mg |
PPI-Dosierungen bei schwerer Ösophagitis
| Protonenpumpeninhibitor | Volle/Standard-Dosis | Niedrige Dosis (Bedarfsdosis) | Hohe/Doppelte Dosis |
|---|---|---|---|
| Esomeprazol | 40 mg einmal täglich | 20 mg einmal täglich | 40 mg zweimal täglich |
| Lansoprazol | 30 mg einmal täglich | 15 mg einmal täglich | 30 mg zweimal täglich |
| Omeprazol | 40 mg einmal täglich | 20 mg einmal täglich | 40 mg zweimal täglich |
| Pantoprazol | 40 mg einmal täglich | 20 mg einmal täglich | 40 mg zweimal täglich |
| Rabeprazol | 20 mg einmal täglich | 10 mg einmal täglich | 20 mg zweimal täglich |
Kontraindikationen
Serologische Schnelltests (Office-based) für H. pylori werden aufgrund unzureichender diagnostischer Leistung nicht empfohlen.
Langfristige, hochfrequente und kontinuierliche Antazida-Therapien sollten vermieden werden, da sie Symptome nur kurzfristig lindern, anstatt sie zu verhindern.
Bei Personen mit niedrigem Risiko für eine Karzinomprogression (z.B. stabiler, nicht-dysplastischer Barrett-Ösophagus) wird betont, dass die Risiken einer endoskopischen Überwachung den Nutzen überwiegen können.
💡Praxis-Tipp
Vor einer Testung auf Helicobacter pylori (mittels Atem- oder Stuhltest) muss zwingend eine zweiwöchige Pause der PPI-Therapie eingehalten werden, um falsch-negative Ergebnisse zu vermeiden. Zudem wird bei einer Langzeittherapie mit PPI empfohlen, die Dosis schrittweise auf das absolute Minimum zu reduzieren oder eine reine Bedarfstherapie zu etablieren.
Häufig gestellte Fragen
Eine sofortige fachärztliche Überweisung am selben Tag wird empfohlen, wenn die Dyspepsie zusammen mit einer signifikanten akuten gastrointestinalen Blutung auftritt. Bei anderen Alarmsymptomen verweist die Leitlinie auf die separaten Kriterien für Krebs-Verdachtsdiagnosen.
Die Leitlinie empfiehlt eine siebentägige, zweimal tägliche Kombinationstherapie. Diese besteht aus einem PPI, Amoxicillin und entweder Clarithromycin oder Metronidazol.
Bei einer Penicillinallergie wird eine siebentägige Therapie mit einem PPI, Clarithromycin und Metronidazol empfohlen. Falls bereits zuvor Clarithromycin eingenommen wurde, wird auf ein Schema mit Wismut, Metronidazol und Tetracyclin ausgewichen.
Die initiale Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit erfolgt mit einem PPI in voller Dosis für vier bis acht Wochen. Bei schwerer Ösophagitis wird eine achtwöchige Therapie zur Abheilung empfohlen.
Eine laparoskopische Fundoplikatio kann erwogen werden, wenn die Diagnose gesichert ist und die Symptome unter PPI-Therapie gut kontrolliert sind. Voraussetzung ist, dass eine medikamentöse Langzeittherapie nicht gewünscht oder nicht toleriert wird.
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Quelle: Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management (NICE, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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