Gicht: Diagnostik, Akuttherapie und Langzeittherapie
Hintergrund
Die Gicht ist eine Form der Arthritis, die durch die Ablagerung von Uratkristallen in und um die Gelenke verursacht wird. Dies führt zu plötzlichen Schüben mit starken Schmerzen, Überwärmung und Schwellung.
Laut der NICE-Leitlinie NG219 handelt es sich um eine lebenslange Erkrankung, die ohne Intervention fortschreitet. Hohe Harnsäurespiegel im Blut führen zur Bildung neuer Kristalle, was langfristig Gelenkschäden verursachen kann.
Die Leitlinie betont, dass eine harnsäuresenkende Langzeittherapie (ULT) entscheidend ist, um Uratkristalle zu eliminieren, Schübe zu verhindern und Tophi zu verkleinern. Eine rein diätetische Behandlung reicht in der Regel nicht aus, um die Erkrankung ausreichend zu kontrollieren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der Gicht:
Diagnostik
Ein Gichtverdacht wird geäußert bei rasch einsetzenden, starken Schmerzen mit Rötung und Schwellung, insbesondere im ersten Metatarsophalangealgelenk, oder beim Vorliegen von Tophi. Auch andere Gelenke wie Mittelfuß, Sprunggelenk, Knie oder Handgelenk können betroffen sein.
Zur Bestätigung der klinischen Diagnose wird die Messung der Serumharnsäure empfohlen. Ein Wert von 360 µmol/l (6 mg/dl) oder höher stützt die Diagnose.
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Fällt der Wert während eines Schubs niedriger aus, sollte die Messung frühestens zwei Wochen nach Abklingen des Schubs wiederholt werden.
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Bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit wird eine Gelenkaspiration mit Mikroskopie der Synovialflüssigkeit empfohlen.
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Ist eine Aspiration nicht möglich, sollten bildgebende Verfahren wie Röntgen, Ultraschall oder Dual-Energy-CT erwogen werden.
Akuttherapie von Gichtanfällen
Als Erstlinientherapie eines Gichtanfalls empfiehlt die Leitlinie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Colchicin oder einen kurzen Kurs oraler Kortikosteroide. Die Auswahl sollte Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen berücksichtigen.
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Bei NSAR-Gabe sollte ein Protonenpumpeninhibitor (PPI) ergänzt werden.
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Intraartikuläre oder intramuskuläre Kortikosteroide werden erwogen, wenn Erstlinientherapien kontraindiziert oder unwirksam sind.
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Die Anwendung von Eispackungen (Kältetherapie) kann zusätzlich zur Schmerzlinderung empfohlen werden.
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Interleukin-1-Inhibitoren sollen nur nach Versagen aller anderen Optionen und nach rheumatologischer Überweisung eingesetzt werden.
Harnsäuresenkende Langzeittherapie (ULT)
Eine harnsäuresenkende Therapie nach dem Treat-to-target-Prinzip wird für Personen mit wiederholten Schüben, chronischer Nierenerkrankung (Stadium 3 bis 5), Diuretikatherapie, Tophi oder chronischer Gichtarthritis empfohlen. Die Therapie sollte in der Regel zwei bis vier Wochen nach Abklingen eines Schubs begonnen werden.
Als Erstlinientherapie stehen Allopurinol oder Febuxostat zur Verfügung. Die Dosis sollte schrittweise erhöht und monatlich kontrolliert werden, bis der Zielwert erreicht ist.
Zur Prävention von Gichtanfällen während der Einleitung oder Dosisanpassung der ULT wird Colchicin empfohlen. Alternativ können niedrig dosierte NSAR oder Kortikosteroide erwogen werden.
Zielwerte der Harnsäuresenkung
Die Leitlinie definiert klare Zielwerte für die Serumharnsäure, die durch eine schrittweise Dosisanpassung erreicht werden sollen:
| Patientengruppe | Zielwert Serumharnsäure |
|---|---|
| Standardziel für alle Behandelten | < 360 µmol/l (6 mg/dl) |
| Bei Tophi oder chronischer Gichtarthritis | < 300 µmol/l (5 mg/dl) |
| Bei anhaltenden Schüben trotz Standardziel | < 300 µmol/l (5 mg/dl) |
Monitoring und Überweisung
Nach Erreichen des Zielwerts wird eine jährliche Kontrolle der Serumharnsäure empfohlen. Die harnsäuresenkende Therapie wird in der Regel lebenslang fortgeführt.
Eine Überweisung in die Rheumatologie wird empfohlen bei unklarer Diagnose, Therapieversagen, chronischer Nierenerkrankung (Stadium 3b bis 5) oder nach Organtransplantationen.
Kontraindikationen
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Febuxostat: Bei Personen mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen (z. B. vorausgegangener Myokardinfarkt, Schlaganfall oder instabile Angina pectoris) wird Allopurinol als Erstlinientherapie bevorzugt.
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NSAR und Colchicin: Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber diesen Wirkstoffen wird der Einsatz von intraartikulären oder intramuskulären Kortikosteroiden empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein normaler oder niedriger Harnsäurespiegel während eines akuten Gichtanfalls schließt die Diagnose nicht aus. Die Leitlinie empfiehlt in solchen Fällen, die Messung frühestens zwei Wochen nach Abklingen der Symptome zu wiederholen.
Häufig gestellte Fragen
Die Therapie sollte idealerweise zwei bis vier Wochen nach dem Abklingen eines akuten Gichtschubs gestartet werden. Bei sehr häufigen Schüben kann der Beginn auch während eines Schubs erfolgen.
Als Erstlinientherapie werden NSAR, Colchicin oder kurzzeitig orale Kortikosteroide empfohlen. Die Auswahl richtet sich nach den individuellen Begleiterkrankungen und Kontraindikationen.
Die harnsäuresenkende Therapie ist in der Regel eine lebenslange Behandlung. Sie wird auch nach Erreichen des Harnsäure-Zielwerts kontinuierlich fortgeführt, um erneute Kristallbildungen zu verhindern.
Es gibt keine ausreichende Evidenz dafür, dass eine spezifische Diät Gichtschübe verhindert oder den Harnsäurespiegel ausreichend senkt. Es wird eine allgemein gesunde, ausgewogene Ernährung empfohlen, wobei Übergewicht und übermäßiger Alkoholkonsum vermieden werden sollten.
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Quelle: NICE Guideline on Gastro-oesophageal Reflux Disease (NICE, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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