Neoadjuvante Immuntherapie bei Melanom (Delphi-Konsens)
📋Auf einen Blick
- •Die Eignung zur chirurgischen Resektion muss vor Beginn der neoadjuvanten Therapie in einem multidisziplinären Tumorboard (MDT) festgelegt werden.
- •Pembrolizumab (3 Zyklen präoperativ, 15 Zyklen postoperativ) ist das bevorzugte perioperative Schema.
- •Die chirurgische Resektion sollte 4 bis 6 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie erfolgen.
- •Die adjuvante Therapie soll unabhängig vom pathologischen Ansprechen fortgeführt werden.
- •Das pathologische Ansprechen wird nach INMC-Kriterien in pCR, mPR und pPR quantifiziert.
Hintergrund
Die Landschaft der perioperativen Systemtherapie beim Melanom im Stadium III entwickelt sich rasant. Eine modifizierte Delphi-Konsensstudie eines europäischen Krebszentrums in Irland definiert praxisnahe Empfehlungen für die Implementierung eines neoadjuvanten Immuntherapie-Pfads bei resektablem Melanom.
Staging und Patientenselektion
Die Indikation zur neoadjuvanten Systemtherapie besteht bei Patienten mit resektablem Stadium IIIB-IIID und mindestens einer klinisch detektierbaren Lymphknotenmetastase. Die Resektabilität muss vor Therapiebeginn interdisziplinär (MDT) bestätigt werden.
| Untersuchung | Indikation / Zielgebiet |
|---|---|
| Kontrastmittel-CT | Basierend auf der anatomischen Lokalisation der Erkrankung |
| FDG-PET/CT | Ganzkörper-Staging |
| MRT Schädel | Mit Kontrastmittel zum Ausschluss von Hirnmetastasen |
- Unresektable Befunde: Der routinemäßige Einsatz einer neoadjuvanten Therapie zum reinen Downstaging primär unresektabler Befunde erreichte keinen Konsens.
- Oligometastasierung: Bei limitierten In-Transit-, Satelliten- oder Oligometastasen sollte eine primäre Systemtherapie erwogen werden, gefolgt von einer Resektion bei Machbarkeit.
Perioperative Therapie
| Wirkstoffklasse | Bevorzugtes Schema | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| PD-1-Inhibitor | Pembrolizumab (3 Zyklen prä-op, 15 Zyklen post-op) | Bevorzugter Standard bei klinisch detektierbarem Stadium III |
| BRAF-Targeted-Therapie | 8-12 Wochen prä-op | Alternative bei BRAF-V600-Mutation, falls Immuntherapie kontraindiziert ist |
- Adjuvante Fortführung: Patienten, die 3 Zyklen Pembrolizumab neoadjuvant erhalten haben, sollen unabhängig vom pathologischen Ansprechen weitere 15 Zyklen adjuvant erhalten.
- Therapiestart: Die adjuvante Phase sollte innerhalb von 12 Wochen nach der Operation beginnen.
- Abbruchkriterien: Bei schweren immunvermittelten Nebenwirkungen (irAEs) oder signifikanten chirurgischen Komplikationen kann die adjuvante Therapie entfallen.
Response-Evaluation und Chirurgie
Die radiologische Response-Evaluation erfolgt mittels Kontrastmittel-CT 2 bis 4 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie. Die Operation ist für 4 bis 6 Wochen nach Therapieende geplant.
Chirurgisches Ausmaß
Eine komplette Lymphknotendissektion (TLND) als starrer Standard erreichte im Konsensverfahren keine Mehrheit. Eine modifizierte, selektive Dissektion befallener Lymphknoten kann im Einzelfall nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Limitationen erwogen werden.
Pathologisches Ansprechen
Die pathologische Aufarbeitung sollte nach den Kriterien des International Neoadjuvant Melanoma Consortium (INMC) erfolgen:
| Klassifikation | Definition | Anteil vitaler Tumorzellen |
|---|---|---|
| pCR | Pathological Complete Response | 0 % im behandelten Tumorbett |
| mPR | Major Pathological Response | < 10 % im behandelten Tumorbett |
| pPR | Partial Pathological Response | 10 - 50 % im behandelten Tumorbett |
Nachsorge
- Klinische Untersuchung: Alle 4-6 Monate in den Jahren 1-3, danach alle 6 Monate (Jahre 4-5).
- Sonographie: Bei Patienten ohne komplette Lymphknotendissektion oder PET/CT-Überwachung sollte das betroffene Lymphknotenbecken alle 4 Monate (Jahre 1-3) bzw. alle 6 Monate (Jahre 4-5) sonographisch kontrolliert werden.
💡Praxis-Tipp
Klären Sie Patienten vor Beginn einer neoadjuvanten Immuntherapie zwingend über mögliche schwere immunvermittelte Nebenwirkungen (irAEs) auf, da diese den Zeitpunkt oder die Durchführbarkeit der kurativen Operation gefährden können.