Prostatakarzinom: Diagnostik, Therapie & CPG-Modell
Hintergrund
Das Prostatakarzinom ist eine der häufigsten urologischen Krebserkrankungen. Die NICE-Leitlinie bietet umfassende, evidenzbasierte Empfehlungen für die Diagnostik, Risikostratifizierung und Behandlung in der Sekundärversorgung.
Ein besonderer Fokus der Aktualisierung liegt auf der präbioptischen Bildgebung mittels multiparametrischer MRT (mpMRT). Zudem wird die Implementierung des fünfstufigen Cambridge Prognostic Group (CPG) Modells zur präziseren Risikobewertung und Therapieplanung empfohlen.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Prostatakarzinoms:
Diagnostik
Als Erstlinienuntersuchung bei Verdacht auf ein klinisch lokalisiertes Prostatakarzinom wird eine multiparametrische MRT (mpMRT) empfohlen. Die Befundung sollte gemäß Leitlinie anhand einer 5-stufigen Likert-Skala erfolgen.
Bei einem Likert-Score von 3 oder höher wird eine MRT-gestützte Prostatabiopsie empfohlen. Bei einem Score von 1 oder 2 kann nach gemeinsamer Entscheidungsfindung auf eine Biopsie verzichtet werden.
Es wird davon abgeraten, eine Prostatabiopsie ausschließlich auf Basis des PSA-Wertes durchzuführen.
Risikostratifizierung
Für alle neu diagnostizierten lokalisierten oder lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinome wird die Einteilung in eine von fünf Risikokategorien nach der Cambridge Prognostic Group (CPG) empfohlen.
| CPG-Klasse | Kriterien |
|---|---|
| CPG 1 | Gleason-Score 6 UND PSA < 10 µg/l UND Stadium T1-T2 |
| CPG 2 | Gleason-Score 3+4=7 ODER PSA 10-20 µg/l UND Stadium T1-T2 |
| CPG 3 | (Gleason-Score 3+4=7 UND PSA 10-20 µg/l UND Stadium T1-T2) ODER (Gleason-Score 4+3=7 UND Stadium T1-T2) |
| CPG 4 | Eines von: Gleason-Score 8, PSA > 20 µg/l, Stadium T3 |
| CPG 5 | Zwei oder mehr von: Gleason-Score 8, PSA > 20 µg/l, Stadium T3 ODER Gleason-Score 9-10 ODER Stadium T4 |
Therapie nach Risikogruppen
Für die Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms empfiehlt die Leitlinie ein risikoadaptiertes Vorgehen:
-
Bei CPG 1: Aktive Überwachung (Active Surveillance) als Standard.
-
Bei CPG 2: Wahlmöglichkeit zwischen aktiver Überwachung, radikaler Prostatektomie oder radikaler Strahlentherapie.
-
Bei CPG 3: Radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie.
-
Bei CPG 4 und 5: Radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie; eine aktive Überwachung wird hier nicht empfohlen.
Strahlentherapie
Bei einer radikalen externen Strahlentherapie wird eine hypofraktionierte Bestrahlung (60 Gy in 20 Fraktionen) gegenüber der konventionellen Bestrahlung bevorzugt.
Für Personen mit CPG 2 bis 5 wird eine Kombination aus radikaler Strahlentherapie und einer Androgendeprivationstherapie (ADT) für 6 Monate empfohlen. Bei CPG 4 und 5 kann eine Verlängerung der ADT auf bis zu 3 Jahre erwogen werden.
Systemtherapie
Die Leitlinie empfiehlt, die Option einer Chemotherapie mit Docetaxel bei neu diagnostiziertem, nicht-metastasiertem Hochrisiko-Prostatakarzinom zu besprechen. Dies gilt für Personen ohne signifikante Komorbiditäten, die eine Langzeit-ADT beginnen.
Auch bei neu diagnostiziertem metastasiertem Prostatakarzinom wird eine Docetaxel-Chemotherapie in Kombination mit ADT empfohlen.
Nachsorge
Nach einer radikalen Therapie wird eine PSA-Kontrolle frühestens 6 Wochen nach Behandlungsende empfohlen. Danach sollte der PSA-Wert in den ersten zwei Jahren mindestens alle 6 Monate und anschließend jährlich bestimmt werden.
Auf eine routinemäßige digital-rektale Untersuchung (DRU) kann bei stabilen PSA-Werten verzichtet werden, sofern keine aktive Überwachung stattfindet.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungsschemata für die systemische Therapie:
| Medikament | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Docetaxel | 75 mg/m2 alle 3 Wochen für 6 Zyklen (mit oder ohne tägliches Prednisolon) | Neu diagnostiziertes metastasiertes oder nicht-metastasiertes Hochrisiko-Prostatakarzinom (Start innerhalb von 12 Wochen nach ADT-Beginn) |
| Medroxyprogesteron | 20 mg pro Tag (initial für 10 Wochen) | Management von Hitzewallungen unter Langzeit-ADT |
| Dexamethason | 0,5 mg täglich | Drittlinien-Hormontherapie bei hormonrelapsiertem Prostatakarzinom |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und negative Empfehlungen:
-
Eine aktive Überwachung (Active Surveillance) wird bei Prostatakarzinomen der Risikogruppen CPG 4 und 5 nicht empfohlen.
-
Es wird davon abgeraten, routinemäßige Isotopen-Knochenszintigramme bei lokalisiertem Prostatakarzinom der Gruppen CPG 1 oder 2 durchzuführen.
-
Eine kombinierte Androgenblockade wird nicht als Erstlinientherapie bei metastasiertem Prostatakarzinom empfohlen.
-
Bisphosphonate sollen nicht routinemäßig zur Prävention von Knochenmetastasen oder zur Osteoporoseprophylaxe unter ADT eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie sollte die Indikation zur Prostatabiopsie niemals ausschließlich auf Basis eines isolierten PSA-Wertes gestellt werden. Es wird empfohlen, stets eine multiparametrische MRT (mpMRT) vorzuschalten und die Entscheidung unter Einbezug von PSA-Dichte, PSA-Kinetik, Tastbefund und familiärer Belastung gemeinsam mit dem Betroffenen zu treffen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Biopsie bei einem mpMRT-Likert-Score von 3 oder höher. Bei einem Score von 1 oder 2 kann nach ausführlicher Aufklärung häufig auf eine Biopsie verzichtet werden.
Es wird eine hypofraktionierte Strahlentherapie mit 60 Gy in 20 Fraktionen empfohlen. Diese sollte bei Tumoren der Risikoklassen CPG 2 bis 5 mit einer Androgendeprivationstherapie kombiniert werden.
Docetaxel wird laut Leitlinie bei neu diagnostiziertem metastasiertem Prostatakarzinom sowie bei nicht-metastasierten Hochrisikotumoren in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie empfohlen. Die Therapie umfasst in der Regel sechs Zyklen.
Es wird eine PSA-Wert-Bestimmung frühestens 6 Wochen postoperativ empfohlen. Danach erfolgen die Kontrollen in den ersten zwei Jahren halbjährlich, anschließend einmal pro Jahr.
Zur Behandlung von Hitzewallungen unter Langzeit-ADT wird initial Medroxyprogesteron (20 mg/Tag) für 10 Wochen empfohlen. Alternativ kann Cyproteronacetat erwogen werden.
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Quelle: Prostate cancer: diagnosis and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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