Pneumonie: CRB65-Score, Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG250 (2025) bietet umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der ambulant und nosokomial erworbenen Pneumonie (CAP und HAP). Sie richtet sich an medizinisches Fachpersonal in der Primär- und Sekundärversorgung.
Pneumonien gehören zu den häufigsten unteren Atemwegsinfektionen und erfordern eine präzise Risikostratifizierung. Eine adäquate Einschätzung des Schweregrads ist essenziell für die Entscheidung über den Behandlungsort und die initiale Antibiotikawahl.
Die Leitlinie aktualisiert frühere Versionen und integriert neue Erkenntnisse zu Biomarkern, Ultraschalldiagnostik und der Dauer der Antibiotikatherapie bei Kindern. Ziel ist es, die Patientenversorgung zu optimieren und gleichzeitig Prinzipien des Antibiotic Stewardship zu wahren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Risikostratifizierung und Behandlungsort
Für Erwachsene mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) wird die Nutzung des CRB65-Scores (ambulant) oder CURB65-Scores (stationär) zur Beurteilung des Mortalitätsrisikos empfohlen. Die klinische Einschätzung sollte laut Leitlinie immer zusammen mit dem Score erfolgen.
| Kriterium | Definition CRB65 | Definition CURB65 | Punkte |
|---|---|---|---|
| C (Confusion) | Verwirrtheit (AMTS ≤ 8) | Verwirrtheit (AMTS ≤ 8) | 1 |
| U (Urea) | Nicht anwendbar | Harnstoff > 7 mmol/l | 1 |
| R (Respiratory Rate) | Atemfrequenz ≥ 30/min | Atemfrequenz ≥ 30/min | 1 |
| B (Blood Pressure) | Systolisch < 90 mmHg oder diastolisch ≤ 60 mmHg | Systolisch < 90 mmHg oder diastolisch ≤ 60 mmHg | 1 |
| 65 (Age) | Alter ≥ 65 Jahre | Alter ≥ 65 Jahre | 1 |
Bei einem CRB65-Score von 0 wird eine primärärztliche Versorgung empfohlen. Ab einem Score von 1 oder 2 sollte eine Überweisung ins Krankenhaus, in eine Tagesklinik oder ein Hospital-at-Home-Konzept erwogen werden.
Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt, bei Erwachsenen innerhalb von 4 Stunden nach Krankenhausaufnahme eine Diagnostik inklusive Röntgenthorax durchzuführen. Alternativ kann ein Lungenultraschall zur schnellen Point-of-Care-Diagnostik bei instabilen Personen eingesetzt werden.
Eine routinemäßige mikrobiologische Diagnostik wird bei leichter CAP nicht empfohlen. Bei mittelschwerer bis schwerer CAP sollten folgende Untersuchungen erwogen werden:
-
Blutkulturen bei Verdacht auf Sepsis
-
Sputumkulturen, abhängig von Vortherapie und Komorbiditäten
-
Pneumokokken-Antigentest im Urin zur Deeskalation der Antibiose
-
Legionellen-Antigentest im Urin bei Vorliegen von Risikofaktoren
Therapie
Es wird empfohlen, die Antibiotikatherapie so schnell wie möglich, spätestens jedoch innerhalb von 4 Stunden nach Diagnosestellung oder Krankenhausaufnahme, zu beginnen. Orale Antibiotika sind laut Leitlinie zu bevorzugen, sofern die Schwere der Erkrankung keine intravenöse Gabe erfordert.
Für Erwachsene mit schwerer CAP im Krankenhaus wird zusätzlich zur Antibiose die Gabe eines Kortikosteroids empfohlen. Hierbei sollte der Beginn mit intravenösem Hydrocortison für 4 bis 7 Tage erwogen werden.
Bei respiratorischer Insuffizienz, bei der eine Standard-Sauerstofftherapie nicht ausreicht, wird ein Versuch mit High-Flow-Sauerstofftherapie (HFNO) empfohlen. Dies sollte interdisziplinär und unter Berücksichtigung der Präferenzen abgestimmt werden.
Monitoring und Nachsorge
Bei ausbleibender Besserung nach 3 bis 4 Tagen wird die Bestimmung von C-reaktivem Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) empfohlen. Hohe oder nicht abfallende Werte deuten auf ein Therapieversagen hin und erfordern eine fachärztliche Reevaluation.
Routinemäßige Röntgenkontrollen nach Entlassung werden nicht empfohlen. Eine Kontrolle nach 6 Wochen sollte jedoch bei spezifischen Risikogruppen erfolgen:
-
Personen mit Risikofaktoren für Lungenkrebs (Raucher, Alter über 50 Jahre)
-
Personen mit persistierenden oder sich verschlechternden Symptomen
-
Personen mit unerklärtem Gewichtsverlust
Dosierung
Antibiotikatherapie bei Erwachsenen (CAP)
| Schweregrad | 1. Wahl | Alternative (z.B. Penicillinallergie) | Dauer |
|---|---|---|---|
| Leicht | Amoxicillin 500 mg 3x/Tag p.o. | Doxycyclin oder Clarithromycin | 5 Tage |
| Mittelschwer | Amoxicillin + Clarithromycin p.o. | Doxycyclin oder Clarithromycin | 5 Tage |
| Schwer | Co-Amoxiclav + Clarithromycin i.v./p.o. | Levofloxacin | 5 Tage |
Antibiotikatherapie bei Kindern (CAP)
| Schweregrad | 1. Wahl | Alternative | Dauer |
|---|---|---|---|
| Nicht schwer (3-11 Monate) | Amoxicillin 125 mg 3x/Tag p.o. | Clarithromycin | 3 Tage |
| Nicht schwer (1-4 Jahre) | Amoxicillin 250 mg 3x/Tag p.o. | Clarithromycin | 3 Tage |
| Nicht schwer (5-11 Jahre) | Amoxicillin 500 mg 3x/Tag p.o. | Clarithromycin | 3 Tage |
| Schwer | Co-Amoxiclav + Clarithromycin i.v./p.o. | Nach Antibiogramm | 5 Tage |
Antibiotikatherapie bei Erwachsenen (HAP)
| Schweregrad / Risiko | 1. Wahl | Alternative | Dauer |
|---|---|---|---|
| Nicht schwer (geringes Resistenzrisiko) | Co-Amoxiclav 500/125 mg 3x/Tag p.o. | Doxycyclin, Cefalexin, Co-Trimoxazol | 5 Tage |
| Schwer (hohes Resistenzrisiko) | Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim, Ceftriaxon i.v. | Levofloxacin | 5 Tage |
| MRSA-Verdacht | + Vancomycin oder Teicoplanin i.v. | Linezolid | 5 Tage |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor dem unkritischen Einsatz von Fluorchinolonen (z. B. Levofloxacin) aufgrund des Risikos für schwerwiegende und potenziell irreversible Nebenwirkungen. Diese sollten nur verschrieben werden, wenn andere empfohlene Antibiotika ungeeignet sind.
Zudem wird auf Vorsichtsmaßnahmen bei der gleichzeitigen Verabreichung von Fluorchinolonen und Kortikosteroiden hingewiesen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler ist die routinemäßige Anordnung von Röntgen-Thorax-Kontrollen nach einer überstandenen Pneumonie. Die Leitlinie betont, dass radiologische Veränderungen oft länger bestehen bleiben als die klinischen Symptome. Eine Kontrolle nach 6 Wochen wird nur bei spezifischen Risikofaktoren für Lungenkrebs (wie Alter über 50 Jahre oder Rauchen) oder bei anhaltenden Symptomen empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird für Säuglinge und Kinder im Alter von 3 Monaten bis 11 Jahren mit einer nicht-schweren ambulant erworbenen Pneumonie eine 3-tägige Antibiotikakur empfohlen. Bei fehlender klinischer Stabilität kann eine Verlängerung erwogen werden.
Es wird empfohlen, das C-reaktive Protein (CRP) oder Procalcitonin 3 bis 4 Tage nach Behandlungsbeginn zu messen, falls der klinische Verdacht auf ein Therapieversagen besteht. Ein nicht abfallender Wert deutet auf Komplikationen hin.
Die Leitlinie rät von einer Entlassung ab, wenn in den letzten 24 Stunden mindestens zwei Instabilitätskriterien vorlagen. Dazu zählen unter anderem eine Temperatur über 37,5 °C, eine Atemfrequenz von ≥ 24/min oder eine Sauerstoffsättigung unter 90 %.
Ja, die Leitlinie erkennt den Lungenultraschall als geeignetes diagnostisches Mittel im Krankenhaus an. Er eignet sich besonders für die schnelle Point-of-Care-Diagnostik bei instabilen Personen oder zur Abklärung von Komplikationen.
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Quelle: Pneumonia: diagnosis and management (NICE, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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