PFO-Verschluss: Indikation bei kryptogenem Schlaganfall
Hintergrund
Bei etwa jedem vierten Erwachsenen lässt sich ein persistierendes Foramen ovale (PFO) nachweisen. Bei Patienten mit einem kryptogenen Schlaganfall wird in 40 bis 50 % der Fälle ein PFO diagnostiziert.
Insbesondere bei jüngeren Personen ist das Risiko für einen kryptogenen ischämischen Schlaganfall bei Vorliegen eines PFOs erhöht. Die Leitlinie betont die Notwendigkeit einer interdisziplinären Abklärung, um andere Schlaganfallursachen sicher auszuschließen.
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) findet sich bei etwa einem Viertel der Allgemeinbevölkerung. Bei jüngeren Patienten mit kryptogenem Schlaganfall ist die Prävalenz mit bis zu 50 Prozent deutlich erhöht. Pathophysiologie: Das PFO ist ein Überbleibsel des fetalen Kreislaufs, bei dem die vollständige Verschmelzung von Septum primum und Septum secundum nach der Geburt ausbleibt. Durch einen Rechts-Links-Shunt können venöse Thromben den Lungenfilter umgehen und als paradoxe Embolien in den arteriellen Kreislauf gelangen. Klinische Bedeutung: Die größte Relevanz hat das PFO in der Sekundärprävention nach einem kryptogenen ischämischen Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke. Die korrekte Identifikation eines pathogenetisch relevanten PFO ist entscheidend, um das Risiko für neurologische Rezidive zu minimieren. Diagnostische Grundlagen: Die Diagnosestellung erfolgt primär durch eine transösophageale Echokardiografie (TEE) mit Kontrastmittel, oft als Bubble-Test bezeichnet. Ergänzend kann die transkranielle Dopplersonografie eingesetzt werden, um das Ausmaß des Rechts-Links-Shunts zu beurteilen.
Wissenswertes
Ein interventioneller Verschluss wird häufig bei jüngeren Patienten diskutiert, die einen kryptogenen Schlaganfall erlitten haben und ein PFO aufweisen. Ziel ist es, das Risiko für weitere paradoxe Embolien und neurologische Ereignisse zu senken. Die Entscheidung erfordert stets eine interdisziplinäre Abwägung zwischen Kardiologie und Neurologie.
Der Goldstandard zur Diagnose eines persistierenden Foramen ovale ist die transösophageale Echokardiografie (TEE) mit Kontrastmittel. Durch ein Valsalva-Manöver während der Untersuchung lässt sich ein potenzieller Rechts-Links-Shunt provozieren und bildmorphologisch gut darstellen.
Der Risk of Paradoxical Embolism Score hilft dabei, die Wahrscheinlichkeit abzuschätzen, ob ein PFO ursächlich für einen Schlaganfall ist. Er berücksichtigt Faktoren wie das Alter des Patienten, das Vorhandensein kortikaler Infarkte und das Fehlen klassischer vaskulärer Risikofaktoren. Ein hoher Score spricht für einen kausalen Zusammenhang.
Zu den möglichen Komplikationen des Eingriffs zählen Blutungen an der Punktionsstelle, Perikardergüsse oder eine Dislokation des Okkluders. Zudem kann in der Zeit nach der Implantation ein neu aufgetretenes Vorhofflimmern beobachtet werden, was eine sorgfältige Nachsorge erfordert.
Bei Patienten mit PFO und kryptogenem Schlaganfall steht der interventionelle Verschluss in Konkurrenz zur rein medikamentösen Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation. Die Wahl der Therapie hängt von anatomischen Besonderheiten des PFO, dem Alter des Patienten und dem individuellen Blutungsrisiko ab.
Ein Zusammenhang zwischen einem PFO und Migräne mit Aura wird in der medizinischen Literatur immer wieder diskutiert. Ein routinemäßiger interventioneller Verschluss rein zur Migräneprophylaxe gehört jedoch nicht zum etablierten medizinischen Standard.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer sehr genauen interdisziplinären Abklärung der Schlaganfallätiologie vor einem PFO-Verschluss. Es wird davor gewarnt, die Diagnose eines kryptogenen Schlaganfalls zu voreilig zu stellen, um andere relevante Ursachen wie Vorhofflimmern oder Makroangiopathien nicht zu übersehen.
Häufig gestellte Fragen
Das Konsensuspapier empfiehlt den interventionellen PFO-Verschluss primär für Patienten im Alter zwischen 16 und 60 Jahren. Bei dieser Altersgruppe ist der Nutzen der Intervention am besten durch Studien belegt.
Laut Leitlinie steht die transösophageale Echokardiographie im Vordergrund der bildgebenden Diagnostik. Die Untersuchung sollte mit Kontrastmittelgabe und unter einem Valsalva-Manöver erfolgen.
Es wird eine duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel für 1 bis 3 Monate empfohlen. Daran schließt sich gemäß Leitlinie eine Monotherapie für weitere 12 bis 24 Monate an.
Die Leitlinie stellt fest, dass der interventionelle Verschluss einer alleinigen medikamentösen Therapie bei jüngeren Patienten mit kryptogenem Schlaganfall überlegen ist. Dies wird durch mehrere randomisierte Studien und Metaanalysen gestützt.
Es wird darauf hingewiesen, dass Disc-Okkluder in Sicherheit und Effektivität überlegen sind. Sie werden laut Leitlinie gegenüber nicht zirkulär scheibenförmigen Okkludern bevorzugt.
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Quelle: Interventioneller PFO-Verschluss Konsensuspapier der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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