Non-Hodgkin-Lymphom (NHL): Staging, PET-CT & Therapie

Hintergrund

Das Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) umfasst eine heterogene Gruppe maligner Erkrankungen des lymphatischen Systems. Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, zum Staging und zur Therapie der häufigsten NHL-Subtypen bei Erwachsenen ab 16 Jahren.

Eine präzise histologische und molekulargenetische Diagnostik ist entscheidend, da sich die klinischen Verläufe und Therapieanforderungen der verschiedenen Subtypen stark unterscheiden. Die Leitlinie fokussiert sich unter anderem auf das follikuläre Lymphom, das MALT-Lymphom, das Mantelzelllymphom sowie das diffus großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL).

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung verschiedener NHL-Subtypen.

Diagnostik und Biopsie

Als erstes diagnostisches Verfahren bei Verdacht auf ein Non-Hodgkin-Lymphom wird eine Exzisionsbiopsie empfohlen. Falls das Operationsrisiko zu hoch ist, sollte eine Stanzbiopsie (Needle Core Biopsie) mit der maximalen Anzahl an Zylindern des größtmöglichen Kalibers erfolgen.

Bei histologisch hochgradigen B-Zell-Lymphomen wird eine FISH-Analyse (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung) zur Identifikation eines MYC-Rearrangements empfohlen. Bei positivem Nachweis sollte laut Leitlinie eine weitere FISH-Analyse auf BCL2- und BCL6-Rearrangements durchgeführt werden.

Bildgebung und Staging

Eine FDG-PET-CT-Bildgebung zur Bestätigung des Stagings wird für folgende Patientengruppen empfohlen:

• Stadium I des diffus großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) nach klinischen und CT-Kriterien

• Stadium I oder lokalisiertes Stadium II des follikulären Lymphoms, falls die Erkrankung in einem Strahlentherapiefeld erfassbar ist

• Stadium I oder II des Burkitt-Lymphoms mit weiteren Niedrigrisikomerkmalen

Zur Beurteilung des Therapieansprechens nach Abschluss der geplanten Behandlung wird eine FDG-PET-CT beim DLBCL und beim Burkitt-Lymphom empfohlen. Eine routinemäßige PET-CT-Zwischenuntersuchung während der DLBCL-Behandlung wird hingegen nicht empfohlen.

Therapie des follikulären Lymphoms

Für das lokalisierte follikuläre Lymphom im Stadium IIA wird eine lokale Strahlentherapie als Erstlinientherapie empfohlen. Bei asymptomatischen Patienten, für die eine Bestrahlung nicht geeignet ist, kann eine Watch-and-Wait-Strategie erwogen werden.

Bei fortgeschrittenen, asymptomatischen Stadien (III und IV) wird eine Rituximab-Induktionstherapie empfohlen. Bei symptomatischen Patienten in fortgeschrittenen Stadien empfiehlt die Leitlinie Rituximab in Kombination mit Chemotherapie-Regimen wie CVP, CHOP oder Chlorambucil.

Therapie des MALT-Lymphoms

Bei einem H.-pylori-positiven MALT-Lymphom des Magens wird als Erstlinientherapie eine Eradikationstherapie ohne gleichzeitige andere Behandlungen empfohlen. Bei einem klinischen und endoskopischen Ansprechen, aber verbleibender Resterkrankung ohne Hochrisikomerkmale, kann ein Watch-and-Wait-Ansatz verfolgt werden.

Bei disseminiertem MALT-Lymphom des Magens mit Behandlungsbedürftigkeit (z. B. bei Symptomen oder bedrohter Organfunktion) wird eine Chemotherapie in Kombination mit Rituximab empfohlen.

Therapie des diffus großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL)

Die Leitlinie empfiehlt eine ZNS-gerichtete Prophylaxe bei DLBCL-Patienten, wenn Hoden, Brust, Nebenniere oder Niere befallen sind. Ebenso wird eine Prophylaxe empfohlen, wenn vier oder fünf spezifische Risikofaktoren für ein ZNS-Rezidiv vorliegen (z. B. erhöhtes LDH, Alter über 60 Jahre, schlechter Allgemeinzustand, mehr als ein extranodaler Herd, Stadium III/IV).

Bei einem rezidivierten oder refraktären DLBCL wird eine Salvage-Therapie mit einer Multi-Agenten-Immunchemotherapie (z. B. R-GDP) empfohlen. Ziel ist es, ein ausreichendes Ansprechen für eine anschließende autologe oder allogene Stammzelltransplantation zu erreichen.

Nachsorge beim DLBCL

Für Patienten in kompletter Remission nach einer kurativen Erstlinientherapie des DLBCL werden regelmäßige klinische Beurteilungen empfohlen. Nach drei Jahren anhaltender Remission kann erwogen werden, diese routinemäßigen Kontrollen zu beenden.

Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, bei asymptomatischen Patienten routinemäßige bildgebende Verfahren (wie Röntgen-Thorax, CT oder PET-CT) oder LDH-Überwachungen zur Rezidiverkennung einzusetzen.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungsschemata für Rituximab (Off-Label-Use zum Zeitpunkt der Publikation in UK beachten):

Indikation	Medikament	Dosierung	Dauer / Frequenz
Follikuläres Lymphom (Stadium III/IV, asymptomatisch)	Rituximab (Induktion)	375 mg/m²	4 Dosen in wöchentlichen Abständen
Mantelzelllymphom (nach R-CHOP-Induktion)	Rituximab (Erhaltung)	375 mg/m²	Alle 2 Monate bis zur Krankheitsprogression
Mantelzelllymphom (nach Cytarabin-Induktion)	Rituximab (Erhaltung)	375 mg/m²	Alle 2 Monate für 3 Jahre

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und negative Empfehlungen:

• Es wird davon abgeraten, Immunhistochemie zur Beurteilung des prognostischen Wertes des Ursprungszelltyps beim DLBCL zu verwenden.

• Eine routinemäßige FDG-PET-CT zur Zwischenbeurteilung während der DLBCL-Therapie wird nicht empfohlen.

• Bei gleichzeitiger Diagnose eines follikulären Lymphoms und eines DLBCL, die auf die Erstlinientherapie angesprochen haben, soll keine Konsolidierung mit Hochdosistherapie und Stammzelltransplantation erfolgen.

• In der Nachsorge des DLBCL bei asymptomatischen Patienten wird von einer routinemäßigen Überwachung mittels LDH-Bestimmung oder Bildgebung (Röntgen, CT, PET-CT) abgeraten.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie betrifft die Nachsorge des diffus großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL). Es wird ausdrücklich davor gewarnt, bei asymptomatischen Patienten in kompletter Remission routinemäßige Bildgebungen (CT, PET-CT) oder LDH-Kontrollen zur Rezidivsuche durchzuführen. Stattdessen wird der Fokus auf regelmäßige klinische Beurteilungen und die Aufklärung der Patienten über Rezidivsymptome gelegt.

Häufig gestellte Fragen

Welche Biopsie wird bei Verdacht auf ein Non-Hodgkin-Lymphom empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt als erstes diagnostisches Verfahren eine Exzisionsbiopsie. Nur wenn das Operationsrisiko zu hoch ist, sollte eine Stanzbiopsie (Needle Core Biopsie) mit maximaler Zylinderzahl durchgeführt werden.

Wann ist eine PET-CT beim Non-Hodgkin-Lymphom indiziert?

Eine FDG-PET-CT wird zur Staging-Bestätigung unter anderem beim DLBCL (Stadium I) und beim lokalisierten follikulären Lymphom (vor Strahlentherapie) empfohlen. Zudem ist sie zur Abschlussbeurteilung nach der Therapie des DLBCL und Burkitt-Lymphoms indiziert.

Wie wird ein MALT-Lymphom des Magens in der Erstlinie behandelt?

Bei einem H.-pylori-positiven MALT-Lymphom des Magens wird zunächst eine alleinige Eradikationstherapie gegen Helicobacter pylori empfohlen. Erst bei Krankheitsprogression oder Hochrisikomerkmalen kommen Chemotherapie, Rituximab oder Bestrahlung zum Einsatz.

Welche Patienten mit DLBCL benötigen eine ZNS-Prophylaxe?

Eine ZNS-gerichtete Prophylaxe wird empfohlen, wenn das Lymphom Hoden, Brust, Nebenniere oder Niere befällt. Sie ist laut Leitlinie auch indiziert, wenn vier oder mehr spezifische Risikofaktoren (wie Alter >60, erhöhtes LDH, Stadium III/IV) vorliegen.

Wie sieht die Nachsorge nach erfolgreicher DLBCL-Therapie aus?

Es werden regelmäßige klinische Untersuchungen empfohlen, die nach drei Jahren anhaltender Remission beendet werden können. Auf routinemäßige Bildgebung und LDH-Kontrollen bei asymptomatischen Patienten soll laut Leitlinie verzichtet werden.

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