Hypertonie in der Schwangerschaft: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Aspirin (75-150 mg/Tag) wird ab der 12. SSW für Frauen mit hohem oder moderatem Präeklampsie-Risiko empfohlen.
- •Der Zielblutdruck bei medikamentöser Therapie liegt bei 135/85 mmHg.
- •Labetalol, Nifedipin und Methyldopa sind die Antihypertensiva der Wahl in der Schwangerschaft.
- •Zur Quantifizierung einer Proteinurie soll der Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) oder Protein-Kreatinin-Quotient (PCR) genutzt werden, kein 24h-Sammelurin.
- •Bei (drohender) Eklampsie ist Magnesiumsulfat das Antikonvulsivum der Wahl.
Hintergrund
Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft umfassen die chronische Hypertonie (bestehend vor der 20. SSW), die Gestationshypertonie (Neuauftreten ab der 20. SSW ohne signifikante Proteinurie) und die Präeklampsie. Die aktuelle NICE-Leitlinie (NG133) liefert evidenzbasierte Empfehlungen für Diagnostik, Therapie und postpartale Nachsorge.
Prophylaxe
Schwangere mit hohem Risiko für eine Präeklampsie sollten ab der 12. SSW bis zur Geburt täglich 75 bis 150 mg Aspirin einnehmen.
Zu den Hochrisikofaktoren zählen:
- Hypertensive Erkrankung in einer früheren Schwangerschaft
- Chronische Nierenerkrankung
- Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom)
- Typ-1- oder Typ-2-Diabetes
- Chronische Hypertonie
Auch bei Vorliegen von mehr als einem moderaten Risikofaktor (z. B. Nulliparität, Alter ≥ 40 Jahre, BMI ≥ 35 kg/m², Familienanamnese für Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft) ist Aspirin indiziert.
Diagnostik der Proteinurie
Die Proteinurie-Diagnostik sollte immer im klinischen Gesamtkontext bewertet werden.
| Methode | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Automatisierter Dipstick | Als Screening (ab 1+) | Visuelle Auswertung fehleranfälliger |
| Protein-Kreatinin-Quotient (PCR) | Zur Quantifizierung | Grenzwert: 30 mg/mmol |
| Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) | Zur Quantifizierung | Grenzwert: 8 mg/mmol |
| 24-Stunden-Sammelurin | Nicht routinemäßig empfohlen | Aufwendig und fehleranfällig |
| Erster Morgenurin | Nicht empfohlen | Geringere diagnostische Genauigkeit |
Therapie der Hypertonie in der Schwangerschaft
Bei chronischer oder schwangerschaftsinduzierter Hypertonie sollte ab einem anhaltenden Blutdruck von 140/90 mmHg eine medikamentöse Therapie angeboten werden. Der Zielblutdruck liegt bei 135/85 mmHg.
| Stufe | Wirkstoff | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Labetalol | Speziell für die Schwangerschaft zugelassen |
| 2. Wahl | Nifedipin | Wenn Labetalol ungeeignet ist |
| 3. Wahl | Methyldopa | Wenn Labetalol und Nifedipin ungeeignet sind |
Wichtig: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARBs) und Thiazid-Diuretika sind in der Schwangerschaft kontraindiziert und müssen bei Feststellung der Schwangerschaft (idealerweise innerhalb von 2 Arbeitstagen) abgesetzt werden.
Management der Präeklampsie
Die Beurteilung sollte durch erfahrenes Personal erfolgen. Zur Risikostratifizierung können validierte Modelle wie fullPIERS oder PREP-S (bis 34. SSW) herangezogen werden. Bei Verdacht auf Präeklampsie zwischen der 20. und 36+6 SSW wird ein PLGF-basierter Test (Placental Growth Factor) empfohlen, um die Erkrankung auszuschließen.
Timing der Entbindung bei Präeklampsie
| SSW | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| < 34 | Konservatives Management | Entbindung nur bei strenger Indikation. Ggf. Kortikosteroide & Magnesiumsulfat i.v. |
| 34 bis 36+6 | Konservatives Management | Entbindung bei mütterlicher/fetalen Indikation erwägen. |
| ab 37 | Entbindung einleiten | Innerhalb von 24 bis 48 Stunden. |
Eklampsie und kritische Versorgung
Bei einer Eklampsie oder schwerer Präeklampsie (mit geplanter Entbindung innerhalb von 24 Stunden) ist Magnesiumsulfat i.v. indiziert.
- Dosierung: Ladedosis 4 g über 5-15 Minuten, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 1 g/Stunde für 24 Stunden.
- Diazepam oder Phenytoin sollen nicht als Alternative verwendet werden.
Postpartale Phase und Stillzeit
Antihypertensiva gehen in die Muttermilch über, meist jedoch in klinisch irrelevanten Mengen. Die Therapie kann an die Stillzeit angepasst werden.
| Wirkstoff | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Enalapril | 1. Wahl postnatal | Nierenfunktion & Kalium überwachen |
| Nifedipin / Amlodipin | 1. Wahl bei afrikanischer/karibischer Herkunft | |
| Atenolol / Labetalol | 2. Wahl (Kombination) | Wenn Monotherapie nicht ausreicht |
Methyldopa sollte innerhalb von 2 Tagen nach der Geburt abgesetzt und umgestellt werden. Diuretika und ARBs sollten in der Stillzeit vermieden werden.
Langzeitrisiken
Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv in Folgeschwangerschaften (ca. 1 in 5) sowie ein erhöhtes lebenslanges Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und chronische Hypertonie. Eine entsprechende Aufklärung und Lebensstilberatung ist essenziell.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie ACE-Hemmer und Sartane bei Feststellung einer Schwangerschaft umgehend ab (idealerweise innerhalb von 2 Arbeitstagen) und stellen Sie auf Labetalol oder Nifedipin um. Zur Quantifizierung der Proteinurie nutzen Sie ACR oder PCR, keinen 24-Stunden-Sammelurin.