Neuropathische Schmerzen: Pharmakotherapie & Dosierung
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG173 befasst sich mit der medikamentösen Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen im hausärztlichen und nicht-spezialisierten Bereich. Neuropathische Schmerzen entstehen durch Läsionen oder Erkrankungen des somatosensorischen Nervensystems.
Typische Ursachen für periphere neuropathische Schmerzen sind die schmerzhafte diabetische Neuropathie, Post-Zoster-Neuralgie und Trigeminusneuralgie. Zentrale neuropathische Schmerzen können unter anderem nach einem Schlaganfall oder bei Multipler Sklerose auftreten.
Die Symptomatik ist vielfältig und wird oft als einschießend, stechend oder brennend beschrieben. Begleitend können Phänomene wie Allodynie oder Hyperalgesie auftreten, die die Lebensqualität der Betroffenen stark einschränken.
Empfehlungen
Therapieplanung und Aufklärung
Es wird empfohlen, vor Behandlungsbeginn die Erwartungen, die Schmerzintensität und die Auswirkungen auf den Alltag zu besprechen. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer individuellen Aufklärung über die Dosistitration und mögliche Nebenwirkungen.
Zudem sollte laut Leitlinie auf nicht-medikamentöse Optionen wie physikalische oder psychologische Therapien hingewiesen werden. Bei bestehenden und gut eingestellten Therapien wird eine Fortführung unter regelmäßiger klinischer Kontrolle empfohlen.
Erstlinientherapie
Für die initiale medikamentöse Therapie (ausgenommen Trigeminusneuralgie) empfiehlt die Leitlinie die Wahl zwischen vier gleichwertigen Wirkstoffen.
Folgende Medikamente werden als Erstlinientherapie empfohlen:
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Amitriptylin
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Duloxetin
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Gabapentin
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Pregabalin
Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit wird ein Wechsel auf einen der anderen drei genannten Wirkstoffe empfohlen. Dieser Wechsel kann gemäß Leitlinie wiederholt werden, falls auch das zweite oder dritte Medikament nicht den gewünschten Erfolg bringt.
Therapieübersicht nach Indikation
Die Leitlinie klassifiziert die medikamentösen Optionen je nach spezifischer Indikation und Therapieziel:
| Indikation / Situation | Empfohlene Wirkstoffe | Anmerkungen der Leitlinie |
|---|---|---|
| Allgemeine neuropathische Schmerzen | Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin, Pregabalin | Gleichwertige Erstlinienoptionen |
| Trigeminusneuralgie | Carbamazepin | Initiale Therapie der Wahl |
| Lokalisierte Schmerzen | Capsaicin-Creme | Wenn orale Therapien nicht toleriert werden |
| Akute Schmerzspitzen | Tramadol | Nur als kurzfristige Notfallmedikation (Rescue) |
Nicht empfohlene Wirkstoffe
Die Leitlinie listet explizit Wirkstoffe auf, die im nicht-spezialisierten Bereich nicht neu angesetzt werden sollen, sofern keine fachärztliche Anweisung vorliegt.
Zu den nicht empfohlenen Neueinstellungen gehören:
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Cannabis-Extrakte und Capsaicin-Pflaster
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Morphin und langwirksames Tramadol
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Venlafaxin
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Antiepileptika wie Valproat, Topiramat, Lamotrigin, Levetiracetam, Lacosamid und Oxcarbazepin
Überwachung und Überweisung
Es wird eine regelmäßige klinische Überprüfung der Therapie empfohlen. Dabei sollen Schmerzkontrolle, Nebenwirkungen und die Auswirkungen auf den Schlaf und die Alltagsaktivitäten erfasst werden.
Eine Überweisung an eine spezialisierte Schmerzambulanz oder fachspezifische Einrichtung wird empfohlen, wenn die Schmerzen sehr stark sind oder die Lebensqualität erheblich einschränken. Auch bei einer Verschlechterung der Grunderkrankung ist eine Überweisung indiziert.
Kontraindikationen
Die Leitlinie verweist auf Warnhinweise der Aufsichtsbehörden bezüglich des Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzials von Pregabalin und Gabapentin. Vor einer Verschreibung wird eine sorgfältige Evaluation auf eine mögliche Suchtanamnese empfohlen.
Zudem wird auf die strengen Sicherheitsvorgaben bei der Verordnung von Valproat, Topiramat und anderen Antiepileptika während der Schwangerschaft sowie bei Personen im zeugungsfähigen Alter hingewiesen.
Beim Absetzen oder Wechseln von Medikamenten wird ein schrittweises Ausschleichen (Tapering) empfohlen, um Entzugssymptome zu vermeiden.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Primärversorgung ist der primäre Einsatz von starken Opioiden oder nicht empfohlenen Antiepileptika bei neuropathischen Schmerzen. Die Leitlinie betont, dass Wirkstoffe wie Morphin, langwirksames Tramadol oder Valproat im nicht-spezialisierten Bereich nicht neu angesetzt werden sollen. Tramadol wird ausschließlich als kurzfristige Notfallmedikation empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Wahl zwischen Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin und Pregabalin. Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit wird ein Wechsel innerhalb dieser Wirkstoffgruppe empfohlen.
Bei der Trigeminusneuralgie wird Carbamazepin als initiale Therapie empfohlen. Bei Therapieversagen oder Kontraindikationen wird eine frühzeitige Überweisung an einen Spezialisten angeraten.
Laut Leitlinie wird Tramadol nur als akute Notfallmedikation (Rescue-Therapie) empfohlen. Ein langfristiger Einsatz im nicht-spezialisierten Bereich wird ausdrücklich nicht empfohlen.
Eine Überweisung wird empfohlen, wenn die Schmerzen sehr stark sind, den Alltag erheblich einschränken oder sich die zugrunde liegende Erkrankung verschlechtert.
Für Personen mit lokalisierten neuropathischen Schmerzen, die orale Therapien ablehnen oder nicht vertragen, wird die Anwendung von Capsaicin-Creme als Option genannt.
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Quelle: CG173: Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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