Multiples Myelom: Diagnostik, Bildgebung und Therapie
Hintergrund
Das Multiple Myelom ist eine maligne Erkrankung der Plasmazellen, die verschiedene Organsysteme wie Knochen, Nieren und das Immunsystem betrifft. Die NICE-Leitlinie liefert umfassende Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge bei Erwachsenen ab 16 Jahren.
Aufgrund oft unspezifischer Symptome kommt es häufig zu Verzögerungen bei der Diagnosestellung. Dies kann zu einer erhöhten frühen Morbidität und Mortalität führen, weshalb eine zielgerichtete und zügige Diagnostik essenziell ist.
Moderne Therapien haben das Gesamtüberleben und die Lebensqualität in den letzten Jahren deutlich verbessert, auch wenn die Erkrankung weiterhin als unheilbar gilt. Die Leitlinie adressiert neben der medikamentösen Tumortherapie auch das Management von therapiebedingten Komplikationen und die supportive Versorgung.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Versorgung von Erwachsenen mit Multiplem Myelom:
Labordiagnostik
Zur Bestätigung eines Paraproteins wird eine Serum-Proteinelektrophorese in Kombination mit einem Test auf freie Leichtketten im Serum empfohlen. Bei Auffälligkeiten sollte eine Serum-Immunfixation erfolgen.
Die Leitlinie warnt davor, eine Myelom-Diagnose allein auf Basis eines einzelnen Tests (wie Urin-Elektrophorese oder Serum-Immunfixation) auszuschließen.
Für die Knochenmarkpunktion wird die Morphologie zur Bestimmung des Plasmazellanteils und die Durchflusszytometrie für den Phänotyp empfohlen. Zur prognostischen Einschätzung sollte eine FISH-Analyse (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung) an CD138-selektierten Zellen durchgeführt werden.
Bildgebende Diagnostik
Bei Verdacht auf ein Multiples Myelom wird eine strukturierte Stufendiagnostik in der Bildgebung empfohlen:
| Bildgebendes Verfahren | Stellenwert laut Leitlinie |
|---|---|
| Ganzkörper-MRT | Erste Wahl bei Verdacht auf Myelom |
| Ganzkörper-Niedrigdosis-CT | Alternative, falls MRT ungeeignet ist oder abgelehnt wird |
| Konventioneller Skelettstatus | Nur bei Ungeeignetheit von MRT und CT |
| Isotopen-Knochenszintigraphie | Wird nicht zur Diagnostik empfohlen |
Primärtherapie
Für Personen, die für eine Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation geeignet sind, wird eine Induktionstherapie mit Bortezomib und Dexamethason (mit oder ohne Thalidomid) empfohlen.
Ist eine Stammzelltransplantation nicht angemessen, wird eine Kombination aus Thalidomid, einem Alkylanz und einem Kortikosteroid empfohlen. Bei Kontraindikationen gegen Thalidomid kann auf ein Bortezomib-basiertes Schema ausgewichen werden.
Die Eignung für eine erste autologe Stammzelltransplantation sollte anhand von Gebrechlichkeit (Frailty) und Performance-Status beurteilt werden. Das Alter oder das Ausmaß einer Nierenfunktionseinschränkung dürfen laut Leitlinie nicht als alleinige Ausschlusskriterien dienen.
Management von Komplikationen
Bei einer neu diagnostizierten, Myelom-induzierten akuten Nierenschädigung wird ein sofortiger Therapiestart mit Bortezomib und Dexamethason empfohlen.
Zur Prävention von Knochenerkrankungen wird der Einsatz von Bisphosphonaten (Zoledronsäure, Dinatriumpamidronat oder Natriumclodronat) empfohlen. Vor Beginn der Therapie mit Zoledronsäure oder Pamidronat sollte eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen.
Bei symptomatischer Anämie und Fatigue kann der Einsatz von Erythropoietin-Analoga erwogen werden, sofern andere Ursachen ausgeschlossen wurden. Der Hämoglobin-Zielwert liegt dabei zwischen 110 und 120 g/l.
Monitoring und Nachsorge
Personen mit einem Smouldering Myeloma sollten in den ersten fünf Jahren alle drei Monate überwacht werden. Auch nach abgeschlossener Myelom-Therapie wird ein Monitoring im Abstand von mindestens drei Monaten empfohlen.
Das Monitoring sollte Blutbild, Nierenfunktion, Knochenprofil sowie Serum-Immunglobuline umfassen. Routinemäßige Skelettübersichtsaufnahmen werden zur Verlaufskontrolle nicht empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Isotopen-Knochenszintigraphie: Darf nicht zur Identifikation von Myelom-bedingten Knochenerkrankungen verwendet werden.
-
Plasmaaustausch: Wird bei einer Myelom-induzierten akuten Nierenschädigung ausdrücklich nicht empfohlen.
-
Routinemäßige Skelettübersichten: Sollen nicht für das routinemäßige Monitoring der Erkrankung eingesetzt werden.
-
Neuropathie unter Therapie: Bei Auftreten einer schmerzhaften Neuropathie (Grad 2) oder einer Neuropathie Grad 3 bis 4 muss die auslösende Myelom-Therapie vorübergehend pausiert werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer zahnärztlichen Untersuchung vor Beginn einer Therapie mit intravenösen Bisphosphonaten, um Kiefernekrosen vorzubeugen. Zudem wird bei der Entwicklung von neuropathischen Symptomen unter Bortezomib zu einer sofortigen Dosisreduktion, einer Umstellung auf wöchentliche Gaben oder einem Wechsel auf subkutane Injektionen geraten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt ein Ganzkörper-MRT als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl. Falls ein MRT ungeeignet ist, sollte auf ein Ganzkörper-Niedrigdosis-CT ausgewichen werden.
Laut Leitlinie wird ein Plasmaaustausch bei einer Myelom-induzierten akuten Nierenschädigung nicht empfohlen. Stattdessen sollte unverzüglich eine medikamentöse Therapie, bevorzugt mit Bortezomib und Dexamethason, eingeleitet werden.
Es wird empfohlen, die Eignung für eine autologe Stammzelltransplantation anhand von Gebrechlichkeit (Frailty) und dem allgemeinen Performance-Status zu beurteilen. Das kalendarische Alter oder eine eingeschränkte Nierenfunktion dürfen nicht als alleinige Ausschlusskriterien herangezogen werden.
Die Leitlinie empfiehlt für alle Betroffenen eine saisonale Grippeimpfung. Bei Personen unter 65 Jahren sollte zudem eine Ausweitung der Pneumokokken-Impfung erwogen werden.
Es wird empfohlen, ein Smouldering Myeloma in den ersten fünf Jahren nach Diagnosestellung alle drei Monate zu kontrollieren. Die Frequenz der weiteren Überwachung richtet sich nach der langfristigen Stabilität der Erkrankung.
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Quelle: NICE Guideline on Myeloma (NICE, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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