Multimorbidität: Behandlung, Polypharmazie und Frailty
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG56 befasst sich mit der klinischen Bewertung und dem Management von Multimorbidität. Multimorbidität wird definiert als das Vorliegen von zwei oder mehr langfristigen Gesundheitszuständen, was physische und psychische Erkrankungen, Gebrechlichkeit (Frailty), chronische Schmerzen oder sensorische Beeinträchtigungen umfassen kann.
Laut Leitlinie basieren Empfehlungen für einzelne Erkrankungen häufig auf Studien an Patienten ohne Multimorbidität. Dies kann bei strikter Anwendung zu einer hohen Behandlungslast und riskanter Polypharmazie führen.
Ziel des empfohlenen Behandlungsansatzes ist es, die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dabei wird ein besonderer Fokus auf die Reduktion der Behandlungslast, die Vermeidung unerwünschter Ereignisse und eine verbesserte Koordination der Versorgung gelegt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von Multimorbidität:
Identifikation von Risikopatienten
Es wird empfohlen, Patienten zu identifizieren, die von einem auf Multimorbidität ausgerichteten Ansatz profitieren könnten. Dies sollte opportunistisch während der Routineversorgung oder proaktiv über elektronische Gesundheitsakten erfolgen.
Die Leitlinie definiert folgende Schwellenwerte für die Anzahl regelmäßiger Medikamente, um den Bedarf für einen speziellen Multimorbiditäts-Ansatz zu bewerten:
| Anzahl regelmäßiger Medikamente | Empfehlung zum Multimorbiditäts-Ansatz |
|---|---|
| ≥ 15 Medikamente | Ansatz anwenden (hohes Risiko für Interaktionen) |
| 10 bis 14 Medikamente | Ansatz in Betracht ziehen |
| < 10 Medikamente | Ansatz erwägen, falls besonderes Risiko für unerwünschte Ereignisse besteht |
Zudem sollte der Ansatz laut Leitlinie erwogen werden bei Vorliegen von Gebrechlichkeit, häufigen Notfallbehandlungen, physischen und psychischen Begleiterkrankungen oder Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung.
Frailty-Assessment (Gebrechlichkeit)
Die Leitlinie rät dazu, bei Patienten mit Multimorbidität eine Beurteilung der Gebrechlichkeit in Betracht zu ziehen. Bei akut erkrankten Personen wird jedoch vor der Durchführung physischer Leistungstests gewarnt.
Für die Beurteilung im primär- und ambulanten Versorgungsbereich sowie im Krankenhaus-Setting werden folgende Instrumente und Grenzwerte empfohlen:
| Assessment-Tool | Setting | Grenzwert für Frailty |
|---|---|---|
| Ganggeschwindigkeit (4 Meter) | Primärversorgung & Klinik | > 5 Sekunden |
| Selbstauskunft Gesundheitszustand (0-10) | Primärversorgung & Klinik | Wert ≤ 6 |
| PRISMA-7-Fragebogen | Primärversorgung & Klinik | Score ≥ 3 |
| Timed Up and Go Test | Klinik (Outpatient) | > 12 Sekunden |
| Physical Activity Scale for the Elderly | Klinik (Outpatient) | Score ≤ 56 (Männer) / ≤ 59 (Frauen) |
Strukturierter Behandlungsansatz
Laut Leitlinie umfasst ein individualisierter Behandlungsplan mehrere Schritte. Zunächst wird empfohlen, die Krankheits- und Behandlungslast sowie die persönlichen Ziele und Werte des Patienten zu ermitteln.
Dabei sollte explizit auf Anzeichen von Depressionen, Angstzuständen und chronischen Schmerzen geachtet werden. Die Präferenzen des Patienten bezüglich der Einbindung von Angehörigen sind regelmäßig zu überprüfen.
Überprüfung der Medikation
Es wird empfohlen, Medikamente und andere Behandlungen hinsichtlich ihres Nutzens und potenzieller Schäden für den individuellen Patienten zu bewerten. Dafür kann ein Screening-Tool wie STOPP/START in Betracht gezogen werden.
Die Leitlinie betont, dass bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oder Gebrechlichkeit der prognostische Nutzen präventiver Behandlungen sinken kann. Es wird empfohlen, das Absetzen von Behandlungen zu diskutieren, wenn diese keinen klaren Nutzen mehr bieten oder Schäden verursachen.
Beispielsweise wird darauf hingewiesen, dass es nach dreijähriger Einnahme von Bisphosphonaten bei Osteoporose keine konsistente Evidenz für einen weiteren Nutzen oder für Schäden durch ein Absetzen gibt. Dies sollte mit dem Patienten unter Berücksichtigung von Frakturrisiko und Lebenserwartung besprochen werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise:
- Es wird ausdrücklich davor gewarnt, physische Leistungstests zur Beurteilung der Gebrechlichkeit (Frailty) bei akut erkrankten Personen anzuwenden.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist die kritische Hinterfragung von präventiven Medikamenten bei Patienten mit Multimorbidität und eingeschränkter Lebenserwartung. Es wird betont, dass Leitlinien für Einzelerkrankungen oft zu einer hohen Behandlungslast führen und das Absetzen von Medikamenten (wie etwa Bisphosphonaten nach drei Jahren) aktiv mit dem Patienten diskutiert werden sollte, um die Lebensqualität zu erhalten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird ein spezieller Behandlungsansatz für Multimorbidität bei Erwachsenen empfohlen, die 15 oder mehr regelmäßige Medikamente einnehmen. Bei 10 bis 14 Medikamenten sollte dieser Ansatz ebenfalls erwogen werden, da das Risiko für unerwünschte Ereignisse deutlich steigt.
Die Leitlinie schlägt für die Primärversorgung einfache Tests vor, wie die Messung der Ganggeschwindigkeit (mehr als 5 Sekunden für 4 Meter deuten auf Frailty hin). Alternativ können der PRISMA-7-Fragebogen oder eine einfache Selbstauskunft zum Gesundheitszustand auf einer Skala von 0 bis 10 genutzt werden.
Es wird zur Vorsicht bei der Beurteilung der Gebrechlichkeit bei akut erkrankten Personen geraten. Die Leitlinie warnt explizit davor, in solchen Akutsituationen physische Leistungstests anzuwenden.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass es nach einer Behandlungsdauer von drei Jahren keine konsistente Evidenz für einen weiteren Nutzen von Bisphosphonaten gibt. Es wird empfohlen, ein Absetzen nach drei Jahren unter Berücksichtigung von Frakturrisiko, Lebenserwartung und Patientenpräferenz zu diskutieren.
Zur Identifikation von medikamentenbezogenen Sicherheitsproblemen und potenziell nützlichen, aber fehlenden Medikamenten wird die Nutzung von Screening-Tools empfohlen. Die Leitlinie nennt hierbei explizit das STOPP/START-Tool für ältere Menschen.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: NG56: Multimorbidity: clinical assessment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
NICE Guideline on Multimorbidity
NICE Guideline on Older People with Social Care Needs
NICE Guideline on Medicines Optimisation in Older People
NG16: Dementia, disability and frailty in later life – mid-life approaches to delay or prevent onset
NG97: Suspected acute coronary syndrome: initial assessment and early management
ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien
AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.
Kostenloses Konto erstellen