Komplexe Frakturen: Diagnostik, Therapie und Management
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG37 befasst sich mit der Beurteilung und dem Management von komplexen Frakturen. Dazu zählen Beckenfrakturen, offene Frakturen sowie schwere Knöchelfrakturen wie Pilonfrakturen und intraartikuläre distale Tibiafrakturen.
Komplexe Frakturen sind mit einer erheblichen Morbidität verbunden und erfordern in der Regel eine multidisziplinäre Versorgung. Die Leitlinie deckt den gesamten Behandlungspfad ab, von der prähospitalen Versorgung über die Bildgebung bis hin zur definitiven chirurgischen Therapie.
Ziel der Empfehlungen ist es, die Qualität der Notfall- und Akutversorgung zu verbessern. Dadurch sollen Todesfälle und langfristige gesundheitliche Einschränkungen bei den Betroffenen reduziert werden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management komplexer Frakturen:
Prähospitale Versorgung und Triage
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Bei Verdacht auf eine aktive Blutung durch eine Beckenfraktur nach einem stumpfen Hochrasanztrauma wird die Anlage einer Beckenschlinge empfohlen.
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Offene Frakturen der Röhrenknochen, des Rück- oder Mittelfußes sollen prähospital mit einem kochsalzgetränkten Verband und einer okklusiven Schicht abgedeckt werden.
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Die prophylaktische Gabe von intravenösen Antibiotika sollte bei offenen Frakturen möglichst innerhalb von einer Stunde nach dem Trauma erfolgen, ohne den Transport zu verzögern.
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Personen mit Verdacht auf offene Frakturen der Röhrenknochen sollen direkt in ein überregionales Traumazentrum transportiert werden.
Diagnostik und Bildgebung im Krankenhaus
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Bei Erwachsenen mit stumpfem Polytrauma und Verdacht auf Mehrfachverletzungen wird eine Ganzkörper-CT empfohlen.
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Für die Erstlinien-Bildgebung bei Erwachsenen mit Verdacht auf hochenergetische Beckenfrakturen soll ebenfalls eine CT durchgeführt werden.
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Zur Diagnose von Gefäßverletzungen sollen harte klinische Zeichen wie ein fehlender Puls, anhaltender Blutverlust oder ein expandierendes Hämatom herangezogen werden.
Management von Beckenfrakturen
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Hämodynamisch instabile Personen mit Becken- oder Acetabulumfrakturen müssen zur definitiven Blutungskontrolle sofort in ein Traumazentrum verlegt werden.
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Zur invasiven Erstlinientherapie einer aktiven arteriellen Beckenblutung wird die interventionelle Radiologie empfohlen, sofern keine Notfall-Laparotomie erforderlich ist.
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Ist eine Notfall-Laparotomie aufgrund von Bauchverletzungen notwendig, wird ein operatives "Pelvic Packing" empfohlen.
Management offener Frakturen
Die Leitlinie empfiehlt für die Wundausschneidung (Debridement) bei offenen Frakturen folgende Zeitfenster:
| Frakturtyp / Kontaminationsgrad | Zeitpunkt der Wundausschneidung |
|---|---|
| Hochgradig kontaminierte offene Frakturen | Sofort |
| Hochenergetische offene Frakturen (vermutlich Gustilo-Anderson IIIA/IIIB) ohne hohe Kontamination | Innerhalb von 12 Stunden nach Verletzung |
| Alle anderen offenen Frakturen | Innerhalb von 24 Stunden nach Verletzung |
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Die Fixierung und definitive Weichteildeckung sollen idealerweise gleichzeitig mit der Wundausschneidung erfolgen.
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Ist dies nicht möglich, wird die definitive Weichteildeckung innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung empfohlen.
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Bis zur definitiven Deckung soll ein temporärer Verband verwendet werden, der ein Austrocknen der Wunde verhindert und Verbandswechsel minimiert.
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Die Entscheidung über einen Extremitätenerhalt oder eine Amputation soll interdisziplinär getroffen werden und darf nicht allein auf einem Verletzungsschwere-Score basieren.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen für das klinische Management:
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Offene Frakturen der Röhrenknochen, des Rück- oder Mittelfußes dürfen weder prähospital noch in der Notaufnahme vor der Wundausschneidung gespült werden.
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Bei Verdacht auf Beckenfrakturen darf vor der Bildgebung kein Log-Roll-Manöver durchgeführt werden, es sei denn, es muss ein Atemweg freigemacht werden oder es besteht Verdacht auf eine okkulte penetrierende Verletzung bei hämodynamischer Instabilität.
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Die Rekapillarisierungszeit und das Doppler-Signal dürfen nicht zum Ausschluss einer Gefäßverletzung herangezogen werden.
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Eine angelegte Beckenschlinge darf maximal 24 Stunden am Körper verbleiben.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist die Überwachung des Kompartmentsyndroms bei Tibiafrakturen. Es wird empfohlen, die klinischen Symptome für 48 Stunden nach der Verletzung oder Fixierung engmaschig zu überwachen. Bei bewusstlosen Personen oder nach Anlage eines Nervenblocks sollte eine kontinuierliche Messung des Kompartmentdrucks erfolgen, da klinische Zeichen hier oft nicht zuverlässig beurteilt werden können.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird die Anlage einer Beckenschlinge bei Verdacht auf eine aktive Blutung aus einer Beckenfraktur nach einem stumpfen Hochrasanztrauma empfohlen. Bevorzugt sollte ein industriell gefertigtes Modell verwendet werden.
Es wird empfohlen, prophylaktische intravenöse Antibiotika möglichst innerhalb von einer Stunde nach der Verletzung zu verabreichen. Dies kann bereits prähospital erfolgen, darf den Transport in die Klinik jedoch nicht verzögern.
Die Leitlinie empfiehlt eine Notfallamputation, wenn die Extremität die Quelle einer unkontrollierbaren, lebensbedrohlichen Blutung ist. Sie ist auch indiziert, wenn ein Erhaltungsversuch ein unvertretbares Risiko für das Leben der Person darstellen würde.
Es wird empfohlen, alle Beckenschlingen innerhalb von 24 Stunden nach der Anlage zu entfernen. Die Entfernung sollte erfolgen, sobald eine mechanische Stabilität festgestellt wurde oder keine weitere Blutung mehr vorliegt.
Die Diagnose einer Gefäßverletzung soll anhand harter klinischer Zeichen wie einem fehlenden tastbaren Puls, anhaltendem Blutverlust oder einem expandierenden Hämatom gestellt werden. Auf die Rekapillarisierungszeit darf man sich laut Leitlinie zum Ausschluss nicht verlassen.
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Quelle: Fractures (complex): assessment and management (NICE, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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