Kolorektalkarzinom: Pembrolizumab-Therapie & Evidenz
Hintergrund
Der vorliegende Bericht des IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) bewertet den Zusatznutzen von Pembrolizumab. Das Medikament wird als Monotherapie bei Erwachsenen mit nicht resezierbarem oder metastasierendem Kolorektalkarzinom eingesetzt.
Voraussetzung für die Behandlung ist das Vorliegen einer hochfrequenten Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) oder einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR). Zudem muss zuvor eine Fluoropyrimidin-basierte Kombinationstherapie erfolgt sein.
Ziel der Bewertung ist der Vergleich von Pembrolizumab mit der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie. Diese besteht aus einer patientenindividuellen Therapie in Abhängigkeit von Vortherapien und genetischem Mutationsstatus.
Empfehlungen
Zweckmäßige Vergleichstherapie
Laut IQWiG-Bericht umfasst die zweckmäßige Vergleichstherapie eine patientenindividuelle Auswahl. Die Entscheidung richtet sich nach der Art und Anzahl der Vortherapien, dem RAS- und BRAF-Mutationsstatus sowie dem Allgemeinzustand.
Zu den wählbaren Therapieoptionen gehören unter anderem:
-
Irinotecan (FOLFIRI) ± Bevacizumab, Aflibercept oder Ramucirumab
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Irinotecan (FOLFIRI) ± Cetuximab oder Panitumumab
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Oxaliplatin (FOLFOX) ± Bevacizumab
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Capecitabin + Oxaliplatin (CAPOX) ± Bevacizumab
Bewertung der vorgelegten Evidenz
Der pharmazeutische Unternehmer legte für die Bewertung keine randomisierten kontrollierten Studien (RCT) für einen direkten Vergleich vor. Stattdessen wurden Vergleiche einzelner Studienarme herangezogen, beispielsweise aus der Studie KEYNOTE-164.
Das IQWiG bewertet die Informationsbeschaffung des Unternehmers als unvollständig. Die vorgelegten Vergleiche einzelner Arme ohne Brückenkomparator sind aufgrund der fehlenden Randomisierung mit einer hohen Unsicherheit behaftet.
Zudem wurde bei einem Teil der Vergleiche das zulassungsbegründende Kriterium MSI-H beziehungsweise dMMR auf der Vergleichsseite nicht berücksichtigt. Dies führt dazu, dass die Population der Fragestellung nicht korrekt abgebildet wurde.
Fazit zum Zusatznutzen
Aufgrund der methodischen Mängel und der unvollständigen Datenlage stuft das IQWiG die vorgelegten Daten als nicht geeignet ein.
Es ergibt sich laut Bericht kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Pembrolizumab gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Ein Zusatznutzen ist damit nicht belegt.
Dosierung
Laut Anhang des Berichts wird Pembrolizumab bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder bis zum Auftreten unzumutbarer Toxizität verabreicht. Vor der Behandlung muss der MSI-H- oder dMMR-Status durch einen validierten Test bestätigt werden.
| Wirkstoff | Dosierung | Applikationsweg | Intervall |
|---|---|---|---|
| Pembrolizumab | 200 mg | intravenös (über 30 Min.) | alle 3 Wochen |
| Pembrolizumab | 400 mg | intravenös (über 30 Min.) | alle 6 Wochen |
Es wird darauf hingewiesen, dass die Behandlung von ärztlichem Personal mit Erfahrung in der onkologischen Therapie eingeleitet und überwacht werden muss.
Kontraindikationen
Laut Bericht sollte eine systemische Anwendung von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva vor Therapiebeginn vermieden werden. Dies könnte die pharmakodynamische Aktivität und Wirksamkeit von Pembrolizumab beeinträchtigen.
Nach Beginn der Therapie können diese Medikamente jedoch zur Behandlung von immunvermittelten Nebenwirkungen eingesetzt werden. Es wird eine engmaschige Überwachung auf immunvermittelte Nebenwirkungen (irARs) empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Der Bericht weist auf die Möglichkeit eines atypischen Ansprechens hin, bei dem es in den ersten Monaten zu einem vorübergehenden Tumorwachstum kommen kann. Es wird empfohlen, klinisch stabile Personen bei einem initialen Befund eines Tumorprogresses bis zur definitiven Bestätigung des Fortschreitens weiter zu behandeln.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG-Bericht ist ein Zusatznutzen von Pembrolizumab beim Kolorektalkarzinom mit MSI-H oder dMMR nicht belegt. Die vom pharmazeutischen Unternehmer vorgelegten Daten wurden als methodisch unzureichend bewertet.
Das Medikament ist für Personen angezeigt, die zuvor eine Fluoropyrimidin-basierte Kombinationstherapie erhalten haben. Zudem muss das Karzinom nicht resezierbar oder metastasierend sein.
Die empfohlene Dosierung beträgt laut Dokument entweder 200 mg alle drei Wochen oder 400 mg alle sechs Wochen. Die Verabreichung erfolgt als intravenöse Infusion über 30 Minuten.
Vor Therapiebeginn muss der Tumorstatus bezüglich einer hochfrequenten Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) oder einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) bestimmt werden. Der Bericht betont, dass dies zwingend mittels eines validierten Tests erfolgen muss.
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Quelle: IQWiG A22-75: Pembrolizumab (Kolorektalkarzinom) – Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (IQWiG, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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