Kolorektalkarzinom: Nivolumab-Therapie bei dMMR/MSI-H
Hintergrund
Der Bericht des IQWiG bewertet den Zusatznutzen von Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab. Das Anwendungsgebiet umfasst Erwachsene mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mKRK) mit Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) oder hoher Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H).
Voraussetzung für die Therapie ist ein Progress nach vorheriger fluoropyrimidinbasierter Kombinationschemotherapie. Laut Bericht besteht in dieser Patientengruppe ein hoher therapeutischer Bedarf nach wirksameren Therapievarianten.
Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde eine patientenindividuelle Therapie festgelegt. Diese richtet sich unter anderem nach der Art und Anzahl der Vortherapien, dem Mutationsstatus (RAS/BRAF) und dem Allgemeinzustand.
Empfehlungen
Bewertung der Evidenz
Der Bericht stellt fest, dass keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) für den direkten Vergleich vorliegen. Auch für einen adjustierten indirekten Vergleich konnten keine geeigneten Studien identifiziert werden.
Der pharmazeutische Unternehmer reichte stattdessen einen Vergleich einzelner Studienarme ein (Studie CA209-6EP). Dabei wurden Daten aus einer prospektiven Kohortenstudie mit retrospektiven Registerdaten verglichen.
Mängel der vorgelegten Daten
Die vorgelegten Auswertungen lassen laut Bericht keinen adäquaten Vergleich mit der zweckmäßigen Vergleichstherapie zu. Folgende methodische Mängel werden aufgeführt:
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Die Angaben zu relevanten Confoundern (Störgrößen) sind unvollständig.
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Es besteht eine ausgeprägte Strukturungleichheit zwischen den eingeschlossenen Populationen.
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Die zweckmäßige Vergleichstherapie wurde teilweise nicht sachgerecht umgesetzt.
Fazit zum Zusatznutzen
Aufgrund der ungeeigneten Datenlage ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen. Der Bericht kommt zu folgenden Schlüssen:
-
Ein Zusatznutzen von Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie ist nicht belegt.
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Dies betrifft sowohl das Gesamtüberleben als auch die Endpunktkategorien Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität und Nebenwirkungen.
Dosierung
Der Bericht zitiert das in der Studie CA209-142 angewendete Dosierungsschema für Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab. Es wird darauf hingewiesen, dass die Dosierung in der Monotherapiephase von den Vorgaben der Fachinformation abweicht.
| Therapiephase | Medikament | Dosierung | Intervall | Dauer |
|---|---|---|---|---|
| Kombinationsphase | Nivolumab | 3 mg/kg Körpergewicht (i.v.) | Alle 3 Wochen | 4 Zyklen |
| Kombinationsphase | Ipilimumab | 1 mg/kg Körpergewicht (i.v.) | Alle 3 Wochen | 4 Zyklen |
| Monotherapiephase | Nivolumab | 3 mg/kg Körpergewicht (i.v.) | Alle 2 Wochen | Bis Krankheitsprogress |
Kontraindikationen
Laut Bericht fasst die Fachinformation besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für bestimmte Personengruppen zusammen. Dazu gehören:
-
Kinder und Jugendliche sowie ältere Menschen
-
Personen mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion
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Personen mit aktiven Hirnmetastasen oder leptomeningealen Metastasen
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Personen mit aktiven Autoimmunerkrankungen oder Bedarf an systemischer Immunsuppression
-
Schwangere und stillende Frauen
💡Praxis-Tipp
Der Bericht betont, dass die Behandlung mit Nivolumab und Ipilimumab von ärztlichem Personal mit Erfahrung in der Krebsbehandlung eingeleitet und überwacht werden muss. Es wird darauf hingewiesen, dass während der Therapie kontinuierlich auf Anzeichen immunvermittelter Nebenwirkungen geachtet werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Kombination ist für Erwachsene mit metastasiertem Kolorektalkarzinom zugelassen, das eine Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) oder hohe Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) aufweist. Voraussetzung ist ein Progress nach einer vorherigen fluoropyrimidinbasierten Kombinationschemotherapie.
Der Bericht kommt zu dem Ergebnis, dass ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht belegt ist. Die vom Hersteller vorgelegten Daten aus nicht randomisierten Vergleichen wurden als methodisch ungeeignet eingestuft.
Es wird eine patientenindividuelle Therapie empfohlen, die sich nach Vortherapien, Mutationsstatus und Allgemeinzustand richtet. Mögliche Optionen umfassen unter anderem FOLFIRI, FOLFOX oder CAPOX, jeweils gegebenenfalls in Kombination mit Bevacizumab oder anderen zielgerichteten Substanzen.
In der zitierten Studie erhielten die Behandelten für vier Zyklen alle drei Wochen 3 mg/kg Körpergewicht Nivolumab gefolgt von 1 mg/kg Körpergewicht Ipilimumab. Anschließend wurde Nivolumab als Monotherapie fortgeführt.
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Quelle: IQWiG A21-99: Nivolumab (Kolorektalkarzinom) - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (IQWiG, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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