Internistische Intensivmedizin: Sepsis und Beatmung
Hintergrund
Die Initiative "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen für die internistische Intensivmedizin.
Ziel ist es, diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu optimieren sowie Über- und Unterversorgung auf der Intensivstation zu vermeiden.
Die Leitlinie umfasst sowohl Positiv-Empfehlungen für zwingend durchzuführende Maßnahmen als auch Negativ-Empfehlungen für obsolete oder potenziell schädliche Praktiken.
Klinischer Kontext
Die internistische Intensivmedizin versorgt eine hohe Anzahl kritisch kranker Patienten, die häufig an Sepsis, akutem Lungenversagen (ARDS) oder kardiogenem Schock leiden. Durch die demografische Alterung steigt die Inzidenz multimorbider Patienten, die eine intensivmedizinische Behandlung benötigen, stetig an.
Der zentrale pathophysiologische Mechanismus ist das Versagen eines oder mehrerer Organsysteme, oft ausgelöst durch schwere Infektionen, Ischämien oder metabolische Entgleisungen. Dies führt zu einer systemischen inflammatorischen Reaktion und einer Dysfunktion der Mikrozirkulation, welche die Organperfusion kritisch einschränkt.
Klinisch ist die Intensivmedizin essenziell für die Stabilisierung lebensbedrohlicher Zustände, birgt jedoch auch Risiken für iatrogene Komplikationen wie nosokomiale Infektionen oder ein Delir. Eine sorgfältige Evaluation der Prognose und des Patientenwillens ist unabdingbar, um Übertherapien am Lebensende zu vermeiden.
Die diagnostische Basis bildet das kontinuierliche Monitoring von Vitalparametern, Hämodynamik und Gasaustausch. Der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) und engmaschige Laboranalysen sind etablierte Standardwerkzeuge für eine schnelle und zielgerichtete klinische Entscheidungsfindung.
Wissenswertes
Eine invasive Beatmung wird bei schwerer respiratorischer Erschöpfung, Bewusstseinseintrübung oder Versagen der nicht-invasiven Beatmung (NIV) notwendig. Ziel ist die Entlastung der Atemmuskulatur und die Korrektur der lebensbedrohlichen Hyperkapnie.
Die Diagnose einer Sepsis stützt sich auf den Nachweis einer Infektion in Kombination mit einer akuten Organdysfunktion, oft evaluiert durch den SOFA-Score. Das frühe Management umfasst die zügige Gabe von Breitspektrumantibiotika, Volumensubstitution und gegebenenfalls Vasopressoren.
Voraussetzungen für das Weaning sind eine adäquate Oxygenierung, hämodynamische Stabilität und ein wacher, kooperativer Patient. Spontanatemversuche dienen der Überprüfung, ob die Atemmuskulatur die Atemarbeit wieder selbstständig übernehmen kann.
Die Delirprophylaxe basiert primär auf nicht-pharmakologischen Maßnahmen wie Frühmobilisation, Förderung des Tag-Nacht-Rhythmus und Vermeidung unnötiger Sedierung. Eine regelmäßige Evaluation mittels validierter Scores wie CAM-ICU ist Standard in der Überwachung.
Zu den klassischen Indikationen zählen therapierefraktäre Hyperkaliämie, schwere metabolische Azidose, Überwässerung und urämische Komplikationen. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn wird individuell anhand der klinischen Dynamik und der verbliebenen Nierenfunktion bestimmt.
Der Point-of-Care-Ultraschall ermöglicht eine rasche, bettseitige Beurteilung von Herzfunktion, Volumenstatus und Lungenpathologien. Er ist ein unverzichtbares Instrument zur Ursachenklärung bei akutem Schock oder schwerer respiratorischer Insuffizienz.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die routinemäßige tiefe Sedierung beatmeter Patienten sowie die Steuerung der Volumentherapie rein nach dem zentralen Venendruck (ZVD). Die Leitlinie betont, dass primär ein wacher, kooperativer Patient angestrebt werden sollte und die Hämodynamik besser über dynamische Vorlastparameter oder echokardiographische Befunde beurteilt wird.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt ein physiologisches Tidalvolumen von etwa 6 ml/kg Standard-Körpergewicht. Der Bereich von 4 bis 8 ml/kg sollte eingehalten werden, wobei der endinspiratorische Atemwegsdruck 30 cm H2O nicht überschreiten darf.
Es wird empfohlen, bereits in den ersten 24 bis 48 Stunden mit einer enteralen Ernährung zu beginnen. Initial sollten geringe Mengen appliziert werden, um die Integrität der Darmmukosa zu erhalten.
Bei kardiorespiratorisch stabilen und nicht-blutenden Patienten wird empfohlen, oberhalb eines Hämoglobin-Wertes von 7 g/dl auf Transfusionen zu verzichten. Bei älteren Patienten oder solchen mit ischämischen Erkrankungen kann dieser Schwellenwert jedoch individuell nach oben korrigiert werden.
Bei klinisch stabilisierten Patienten mit Infektionen wie Pneumonie oder Urosepsis ist eine Dauer von 7 bis 10 Tagen meist ausreichend. Ein signifikanter Abfall des Procalcitonins kann laut Leitlinie als Entscheidungshilfe für das Absetzen dienen.
Nein, die Leitlinie stuft Hydroxyethylstärke (HAES) bei Sepsis als kontraindiziert ein. Es wird stattdessen die primäre Verwendung von balancierten kristalloiden Lösungen empfohlen.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: DGIM Klug entscheiden: Internistische Intensivmedizin (9 Empfehlungen) (DGIM). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
AWMF S3-Leitlinie Sepsis 2025
DGIM Klug entscheiden: Infektiologie (20 Empfehlungen)
DGIM Klug entscheiden: Innere Medizin (32 Empfehlungen)
S3-Leitlinie Sepsis - Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge (AWMF 079-001, 2025)
DGIM Klug entscheiden: Pneumologie (13 Empfehlungen)
ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien
AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.
Kostenloses Konto erstellen