Neues Fieber auf der Intensivstation: Leitlinie (IDSA/SCCM)
📋Auf einen Blick
- •Fieber auf der Intensivstation ist definiert als eine einmalige Temperaturmessung von ≥ 38,3 °C.
- •Zentrale Temperaturmessungen (z. B. Blasenkatheter, Ösophagussonde) sind peripheren Messungen vorzuziehen; axilläre und tympanische Messungen sind unzuverlässig.
- •Antipyretika sollten nicht routinemäßig zur reinen Fiebersenkung eingesetzt werden, es sei denn zur Symptomlinderung.
- •Bei jedem neuen Fieber auf der ITS wird ein Röntgen-Thorax empfohlen.
- •Bei liegendem ZVK sollen Blutkulturen simultan zentral und peripher entnommen werden (Differential Time to Positivity).
- •Bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion muss der Urinkatheter vor der Kulturgewinnung gewechselt werden.
- •Biomarker (PCT/CRP) helfen bei niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit, eine bakterielle Infektion auszuschließen.
Hintergrund
Fieber tritt bei 26–88 % der erwachsenen Intensivpatienten auf und ist ein häufiger Frühindikator für Infektionen. Die IDSA/SCCM-Leitlinie (2023) definiert Fieber auf der Intensivstation als eine einmalige Temperaturmessung von ≥ 38,3 °C. Die Leitlinie fokussiert sich auf die Diagnostik bei immunkompetenten erwachsenen Intensivpatienten.
Temperaturmessung und Fiebersenkung
Die genaue Erfassung der Körpertemperatur ist essenziell. Nicht alle Messmethoden sind bei kritisch kranken Patienten zuverlässig.
| Methode | Beispiele | Empfehlung |
|---|---|---|
| Zentral (bevorzugt) | Pulmonalarterienkatheter, Blasenkatheter, Ösophagussonde | Bevorzugt, wenn Devices einliegen |
| Peripher (akzeptabel) | Oral, Rektal | Schwache Empfehlung, falls zentral nicht möglich |
| Unzuverlässig | Axillär, Tympanisch (Ohr), Schläfenarterie, chemische Punkte | Nicht empfohlen |
Zur medikamentösen Fiebersenkung gibt die Leitlinie klare Vorgaben:
- Kein routinemäßiger Einsatz von Antipyretika mit dem alleinigen Ziel der Temperatursenkung (Schwache Empfehlung).
- Antipyretika können eingesetzt werden, wenn der Patientenkomfort im Vordergrund steht (Schwache Empfehlung).
Bildgebende Diagnostik
Die Bildgebung sollte zielgerichtet erfolgen, um Infektionsquellen zu lokalisieren.
| Modalität | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Röntgen-Thorax | Jeder Patient mit neuem Fieber auf der ITS | Best-Practice-Statement |
| CT (Thorax/Abdomen/Becken) | Kürzliche OP in dieser Region + unklare Ätiologie | Best-Practice-Statement |
| Abdomen-Sonographie | Kürzliche Bauch-OP, abdominelle Symptome, Leberwerte ↑ (Transaminasen, AP, Bilirubin) | Best-Practice-Statement |
| Thorax-Sonographie | Abnormer Röntgen-Thorax + vorhandene Expertise | Schwache Empfehlung |
| 18F-FDG PET/CT | Unklare Ätiologie nach Basisdiagnostik + vertretbares Transportrisiko | Schwache Empfehlung |
Hinweis: Eine routinemäßige Abdomen-Sonographie ohne klinische Symptome oder auffällige Leberwerte wird nicht empfohlen.
Mikrobiologische Diagnostik
Blutkulturen
Die korrekte Abnahme von Blutkulturen (BK) ist entscheidend zur Vermeidung von Kontaminationen und Fehldiagnosen.
- Standard-Abnahme: Mindestens zwei Sets (idealerweise insgesamt 60 ml Blut) sequenziell aus verschiedenen anatomischen Regionen ohne Zeitintervall abnehmen (Best-Practice-Statement).
- Bei liegendem ZVK: Simultane Abnahme aus dem ZVK und einer peripheren Vene zur Berechnung der Differential Time to Positivity (DTP). Ist die ZVK-Kultur ≥ 2 Stunden früher positiv als die periphere, spricht dies für eine katheterassoziierte Bakteriämie (Best-Practice-Statement).
- ZVK-Lumen: Wenn Blut aus dem ZVK entnommen wird, müssen mindestens zwei Lumen beprobt werden (Best-Practice-Statement).
- Molekulare Schnelltests: Dürfen nur in Kombination mit konventionellen Blutkulturen angewendet werden (Schwache Empfehlung).
Urinkulturen
Bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion (HWI) und Vorliegen einer Pyurie (5–10 Leukozyten/Gesichtsfeld) muss der Urinkatheter gewechselt werden. Die Urinkultur darf nur aus dem neu gelegten Katheter gewonnen werden (Best-Practice-Statement).
Virale Diagnostik
- Bei Verdacht auf Pneumonie oder neuen Atemwegssymptomen wird ein virales NAAT-Panel (Multiplex-PCR) empfohlen (Schwache Empfehlung).
- Eine routinemäßige Blutuntersuchung auf virale Erreger (z. B. Herpesviren, Adenoviren) bei immunkompetenten Patienten wird mangels Evidenz nicht empfohlen.
- Eine SARS-CoV-2-PCR wird in Abhängigkeit der lokalen Inzidenz empfohlen (Best-Practice-Statement).
Biomarker (PCT und CRP)
Biomarker sollten niemals isoliert, sondern immer in Kombination mit der klinischen Beurteilung betrachtet werden. Sie dienen primär der Deeskalation von Antibiotika.
| Klinische Wahrscheinlichkeit (bakteriell) | Maßnahme | Ziel |
|---|---|---|
| Niedrig bis mittel | PCT oder CRP bestimmen (Schwache Empfehlung) | Ausschluss einer bakteriellen Infektion / Hilfe beim Absetzen von Antibiotika |
| Hoch | PCT / CRP nicht zum Ausschluss bestimmen (Schwache Empfehlung) | Vermeidung falsch-negativer Fehlentscheidungen bei manifester Sepsis |
💡Praxis-Tipp
Wechseln Sie bei Verdacht auf eine katheterassoziierte Harnwegsinfektion (CAUTI) immer den Urinkatheter, bevor Sie Urin für die mikrobiologische Kultur gewinnen. Nehmen Sie bei liegendem ZVK Blutkulturen immer simultan zentral und peripher ab, um die 'Differential Time to Positivity' zu bestimmen.