IDSA-Leitlinie 2018: Diagnose & Therapie der Influenza

Auf einen Blick

• Antivirale Therapie (Neuraminidase-Inhibitoren) sollte bei hospitalisierten, schweren oder Hochrisiko-Patienten so früh wie möglich gestartet werden.
• Zur Diagnostik werden molekulare Schnelltests (NAAT) oder RT-PCR gegenüber Antigen-Schnelltests (RIDTs) bevorzugt.
• Nasopharyngeale Abstriche (bevorzugt beflockte Tupfer) bieten die höchste Sensitivität für den Virusnachweis.
• Eine routinemäßige Kortikosteroid-Gabe wird bei saisonaler Influenza nicht empfohlen.
• Bei Ausbrüchen in Pflegeeinrichtungen ist eine Chemoprophylaxe für alle exponierten Bewohner indiziert.

Hintergrund

Die saisonale Influenza führt weltweit zu erheblicher Morbidität und Mortalität. Während die meisten Patienten sich ohne Komplikationen erholen, besteht insbesondere bei sehr jungen Kindern, älteren Erwachsenen, Schwangeren und immunsupprimierten Personen ein hohes Risiko für schwere Verläufe. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie kann die Symptomdauer verkürzen, den Einsatz unnötiger Antibiotika reduzieren und Komplikationen verhindern.

Diagnostik und Testmethoden

Die klinische Diagnose sollte durch Labortests gestützt werden, wenn das Ergebnis das klinische Management (z. B. antivirale Therapie, Kohortierung, Antibiotika-Verzicht) beeinflusst.

Patienten-Setting	Empfohlene Testmethode	Evidenzgrad
Ambulante Patienten	Molekulare Schnelltests (NAAT) bevorzugt vor Antigen-Schnelltests (RIDTs)	A-II
Stationäre Patienten	RT-PCR oder andere molekulare Assays	A-II
Immunsupprimierte (stationär)	Multiplex-RT-PCR (inkl. anderer respiratorischer Erreger)	A-III

• Nicht empfohlen: Viruskulturen oder serologische Tests eignen sich nicht für die primäre klinische Diagnostik, da die Ergebnisse nicht rechtzeitig vorliegen (A-III).
• Nicht empfohlene Proben: Blut, Plasma, Liquor, Urin oder Stuhl sollen nicht routinemäßig auf Influenza getestet werden (A-III).

Probenentnahme

Die Qualität der Probe ist entscheidend für die Sensitivität der Diagnostik:

• Ambulante Patienten: Abstriche der oberen Atemwege so früh wie möglich (vorzugsweise innerhalb von 4 Tagen nach Symptombeginn) entnehmen (A-II).
• Bevorzugte Lokalisation: Nasopharyngeale Abstriche sind anderen Abstrichen der oberen Atemwege vorzuziehen (A-II). Alternativ können kombinierte Nasen-Rachen-Abstriche verwendet werden.
• Tupfer-Art: Beflockte Tupfer (Flocked Swabs) verbessern die Virusdetektion gegenüber unbeflockten Tupfern (A-II).
• Intubierte Patienten: Bei respiratorischem Versagen unter mechanischer Beatmung sollen endotracheale Aspirate oder bronchoalveoläre Lavage (BAL) gewonnen werden (A-II).

Antivirale Therapie

Eine antivirale Therapie mit einem Neuraminidase-Inhibitor (NAI) sollte so früh wie möglich gestartet werden, unabhängig vom Impfstatus. Es sollte nicht auf das Ergebnis der Labordiagnostik gewartet werden.

Indikationen für den sofortigen Therapiestart

• Alle hospitalisierten Patienten mit Influenza (A-II).
• Ambulante Patienten mit schwerer oder progredienter Erkrankung (A-III).
• Ambulante Hochrisikopatienten (chronische Erkrankungen, Immunsuppression) (A-II).
• Kinder < 2 Jahre und Erwachsene ≥ 65 Jahre (A-III).
• Schwangere und Frauen bis 2 Wochen post partum (A-III).

Bemerkung: Bei Patienten ohne hohes Risiko kann eine Therapie erwogen werden, wenn der Symptombeginn ≤ 2 Tage zurückliegt (C-I).

Medikamentöse Umsetzung

Wirkstoffklasse	Empfehlung	Dauer	Evidenzgrad
Neuraminidase-Inhibitoren (Oseltamivir p.o., Zanamivir inhalativ, Peramivir i.v.)	Monotherapie als Standard. Keine Kombinationen.	5 Tage (bei unkomplizierter Influenza)	A-I
Höhere Dosierungen	Keine routinemäßige Anwendung höherer Dosen als zugelassen.	-	A-II
Längere Therapiedauer	Erwägen bei Immunsuppression oder schweren unteren Atemwegsinfektionen (ARDS, Pneumonie).	> 5 Tage	C-III

Bakterielle Koinfektionen und Begleittherapie

• Bakterielle Koinfektion: Bei initial schwerer Erkrankung (ausgedehnte Pneumonie, Atemversagen, Hypotension) oder klinischer Verschlechterung nach anfänglicher Besserung muss eine bakterielle Koinfektion untersucht und empirisch antibiotisch behandelt werden (A-II / A-III).
• Kortikosteroide: Dürfen nicht routinemäßig zur Behandlung der saisonalen Influenza oder Influenza-assoziierten Pneumonie verabreicht werden, es sei denn, es besteht eine andere klinische Indikation (A-III).

Chemoprophylaxe und Ausbruchsmanagement

Eine routinemäßige, breit angelegte Chemoprophylaxe wird außerhalb von institutionellen Ausbrüchen nicht empfohlen.

• Postexpositionsprophylaxe: Kann bei asymptomatischen Hochrisikopatienten nach Haushaltskontakt erwogen werden (C-II). Sie sollte idealerweise innerhalb von 48 Stunden nach Exposition gestartet werden (A-III) und für 7 Tage erfolgen (A-III).
• Ausbrüche in Pflegeeinrichtungen/Krankenhäusern: Sobald 2 nosokomiale Fälle innerhalb von 72 Stunden auftreten, sollten Ausbruchsmaßnahmen ergriffen werden (A-III). Alle exponierten Bewohner erhalten eine Chemoprophylaxe für 14 Tage und mindestens 7 Tage nach Symptombeginn des letzten Falls (A-III).

Praxis-Tipp

Starten Sie die antivirale Therapie bei hospitalisierten Patienten oder Hochrisikopatienten sofort bei klinischem Verdacht. Warten Sie nicht auf das Ergebnis der PCR-Diagnostik, da der Nutzen der Therapie zeitabhängig ist.

Häufig gestellte Fragen

Welche Patienten sollten antiviral behandelt werden?

Hospitalisierte Patienten, Schwangere, Kinder < 2 Jahre, Erwachsene ≥ 65 Jahre sowie Patienten mit chronischen Begleiterkrankungen oder Immunsuppression sollten unabhängig von der Krankheitsdauer behandelt werden.

Welcher Abstrich ist für die Influenza-Diagnostik am besten?

Ein nasopharyngealer Abstrich mit einem beflockten Tupfer bietet die höchste Sensitivität für den Nachweis von Influenzaviren.

Sind Antigen-Schnelltests (RIDTs) zur Diagnose ausreichend?

Nein, die Leitlinie empfiehlt aufgrund der deutlich höheren Sensitivität molekulare Schnelltests (NAAT) oder RT-PCR-Assays, insbesondere bei stationären Patienten.

Wie lange sollte die antivirale Therapie durchgeführt werden?

Bei unkomplizierter Influenza beträgt die Standarddauer 5 Tage. Bei immunsupprimierten oder schwer kranken Patienten (z. B. mit ARDS) kann eine längere Gabe erwogen werden.

Sollen Kortikosteroide bei schwerer Influenza gegeben werden?

Nein, eine routinemäßige adjuvante Kortikosteroid-Therapie wird nicht empfohlen, es sei denn, es gibt andere zwingende klinische Indikationen (z. B. Asthma-Exazerbation).