Community-Acquired Pneumonia (CAP): Leitlinie (ATS/IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer CAP erfordert ein neues pulmonales Infiltrat in Kombination mit mindestens einem respiratorischen und einem weiteren klinischen Symptom.
- •Die Einteilung in schwere und nicht-schwere CAP anhand definierter Kriterien steuert die Tiefe der Diagnostik und die Wahl der Antibiotikatherapie.
- •Bei nicht-schwerer CAP werden Blut- und Atemwegskulturen routinemäßig nicht empfohlen, es sei denn, es liegen spezifische Risikofaktoren vor.
- •Die empirische Standardtherapie der nicht-schweren CAP besteht aus einem Beta-Laktam plus Makrolid/Doxycyclin oder einer Fluorchinolon-Monotherapie.
- •Ein negativer MRSA-Nasenabstrich hat einen hohen negativ prädiktiven Wert (>95 %) und rechtfertigt das Absetzen einer empirischen MRSA-Therapie.
- •Bei Erreichen der klinischen Stabilität bis Tag 3 wird eine kurze Antibiotikatherapie von insgesamt 3 bis 5 Tagen empfohlen.
Hintergrund
Die ambulant erworbene Pneumonie (Community-Acquired Pneumonia, CAP) ist eine außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung. Der vorliegende klinische Behandlungspfad basiert auf der ATS/IDSA-Leitlinie (2019) und richtet sich an Ärzte und Antibiotic-Stewardship-Teams. Wichtig: Immunsupprimierte Patienten (z. B. durch Chemotherapie, HIV mit supprimierten CD4-Zellen, Organtransplantation) sind von diesem Behandlungspfad ausgeschlossen.
Diagnosekriterien
Die Diagnose einer CAP bei Erwachsenen erfordert den Nachweis eines Infiltrats in der Bildgebung sowie begleitende klinische Symptome.
| Kriterium | Erforderliche Befunde |
|---|---|
| Bildgebung | Neues pulmonales Infiltrat (Röntgen oder CT) |
| Respiratorisch (mind. 1) | Neuer/vermehrter Husten, vermehrte Sputumproduktion, Dyspnoe, pleuritischer Brustschmerz |
| Klinisch/Labor (mind. 1) | Abnorme Atemgeräusche (Rasselgeräusche, Giemen), Fieber (≥ 38°C), Leukozytose/Linksverschiebung, Hypoxie (< 90%) |
Schweregrad-Einteilung (Severe CAP)
Die Klassifikation als schwere CAP ist entscheidend für die weitere Diagnostik und Therapie. Eine schwere CAP liegt vor, wenn ein Hauptkriterium ODER drei oder mehr Nebenkriterien erfüllt sind.
| Hauptkriterien | Nebenkriterien |
|---|---|
| Septischer Schock (Vasopressoren-Bedarf) | Atemfrequenz ≥ 30/min |
| Respiratorisches Versagen (Beatmungspflicht) | PaO2/FIO2-Quotient ≤ 250 |
| Multilobäre Infiltrate (≥ 2) | |
| Verwirrtheit/Desorientierung | |
| Urämie (BUN ≥ 20 mg/dl) | |
| Leukopenie (< 4.000 Zellen/μl) | |
| Thrombozytopenie (< 100.000/μl) | |
| Hypothermie (< 36°C) | |
| Hypotension (aggressive Volumengabe nötig) |
Mikrobiologische Diagnostik
Die Indikation zur erweiterten Diagnostik richtet sich nach dem Schweregrad der CAP und individuellen Risikofaktoren.
| Diagnostik | Nicht-schwere CAP | Schwere CAP |
|---|---|---|
| Blutkulturen | Nicht routinemäßig empfohlen | Ja |
| Atemwegskulturen | Nur bei Risikofaktoren* | Ja |
| MRSA-Nasenabstrich | Bei IV-Antibiose (letzte 90 Tage) oder initiierter MRSA-Therapie | Bei IV-Antibiose (90d), MRSA-Anamnese (1 Jahr) oder initiierter MRSA-Therapie |
| Legionellen-Urin-Antigen | Nur bei Ausbruch, Reiseanamnese oder epidemiologischen Faktoren | Ja |
| Pneumokokken-Urin-Antigen | Nicht routinemäßig empfohlen | Ja |
| Virale Diagnostik (Influenza, COVID-19) | Ja, bei Zirkulation in der Bevölkerung oder Exposition | Ja, bei Zirkulation in der Bevölkerung oder Exposition |
*Risikofaktoren für Atemwegskulturen bei nicht-schwerer CAP: Hospitalisierung und IV-Antibiose in den letzten 90 Tagen, initiierte anti-MRSA/Pseudomonas-Therapie oder fortgeschrittene strukturelle Lungenerkrankung.
Empirische Antibiotikatherapie (Stationär)
Die initiale Therapie sollte an lokale Antibiogramme und krankenhausspezifische Vorgaben angepasst werden. Bei Penicillinallergie muss zwischen leichten/mittelschweren und schweren Reaktionen (z. B. Anaphylaxie, Stevens-Johnson-Syndrom) differenziert werden.
Standardtherapie (ohne spezifische Risikofaktoren)
| Schweregrad | Bevorzugte Kombinationstherapie | Alternative Monotherapie |
|---|---|---|
| Nicht-schwer | Beta-Laktam (z.B. Ceftriaxon 1-2g IV q24h, Ampicillin/Sulbactam) PLUS Makrolid (z.B. Azithromycin 500mg q24h) oder Doxycyclin | Respiratorisches Fluorchinolon (Levofloxacin 750mg IV/PO q24h oder Moxifloxacin 400mg) |
| Schwer | Beta-Laktam PLUS Makrolid | Beta-Laktam PLUS Respiratorisches Fluorchinolon |
Therapie bei Risikofaktoren für resistente Erreger
- MRSA-Risiko: Ergänzung der Standardtherapie um Vancomycin oder Linezolid (600 mg IV/PO q12h).
- Pseudomonas-Risiko: Einsatz eines antipseudomonalen Beta-Laktams (z. B. Piperacillin/Tazobactam 4,5g IV q6h, Cefepim 2g IV q8h, Meropenem 1g IV q8h) PLUS atypische Abdeckung.
Verlaufskontrolle und Entlassungskriterien
Die klinische Stabilität sollte täglich evaluiert werden. Bei Erreichen der Stabilitätskriterien kann eine orale Deeskalation und zeitnahe Entlassung erfolgen.
Kriterien für klinische Stabilität (mind. 5 müssen erfüllt sein):
- Temperatur ≤ 38°C
- Herzfrequenz ≤ 100/min
- Atemfrequenz ≤ 24/min
- Sauerstoffsättigung ≥ 90% (oder pO2 > 60 mmHg)
- Systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg
- Rückkehr zum mentalen Ausgangszustand
Antibiotic Stewardship (ABS):
- Deeskalation: Bei positivem Virusnachweis, Procalcitonin ≤ 0,25, Leukozyten < 10.000/μl und geringem Verdacht auf bakterielle Koinfektion kann ein Absetzen der Antibiotika erwogen werden.
- MRSA-Abstrich: Ein negativer MRSA-Nasenabstrich hat einen negativ prädiktiven Wert von >95 % und erlaubt das Absetzen der MRSA-Therapie.
- Therapiedauer: Bei klinischer Stabilität bis Tag 3 sollte die gesamte Antibiotikatherapie (inkl. Notaufnahme und stationärem Aufenthalt) nicht mehr als 3 bis 5 Tage betragen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei nicht-schwerer CAP ohne spezifische Risikofaktoren auf routinemäßige Blut- und Sputumkulturen. Nutzen Sie stattdessen den MRSA-Nasenabstrich aktiv als Stewardship-Tool: Ist er negativ, können Sie eine empirische MRSA-Therapie (z. B. mit Vancomycin) sicher absetzen (>95 % negativ prädiktiver Wert).