HIV-Resistenz (HIVDR): Testung und NNRTI-freie Therapie
Hintergrund
Die WHO-Leitlinie (2017) adressiert die zunehmende prätherapeutische HIV-Medikamentenresistenz (HIVDR). Dies betrifft insbesondere Resistenzen gegen nicht-nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI). Diese Resistenz gefährdet den Erfolg der First-Line-Antiretroviralen Therapie (ART).
In mehreren Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen liegt die NNRTI-Resistenzprävalenz bei über 10 % der Personen, die eine ART beginnen. Dies betrifft sowohl therapienaive Personen als auch solche mit vorheriger antiretroviraler Exposition.
Ein hohes Maß an prätherapeutischer HIVDR führt bei NNRTI-basierten Regimen zu schlechteren Behandlungsergebnissen. Es wird ein erhöhtes Risiko für ein virologisches Versagen und eine höhere Mortalität beschrieben.
Empfehlungen
Wahl der First-Line-ART
Für Personen, die eine First-Line-ART beginnen und eine prätherapeutische NNRTI-Resistenz aufweisen, wird ein NNRTI-freies Regimen bevorzugt (bedingte Empfehlung, niedrige Evidenzqualität).
Schwellenwert für Public-Health-Maßnahmen
Es wird ein Konsens für Länder formuliert, in denen die Prävalenz der prätherapeutischen NNRTI-Resistenz bei First-Line-ART-Startern bei ≥10 % liegt. In diesen Fällen wird dringend empfohlen, ein alternatives First-Line-ART-Regimen ohne NNRTI zu erwägen.
Spezifische Risikogruppen
Bei Personen mit hohem Risiko für eine prätherapeutische NNRTI-Resistenz durch vorherige NNRTI-Exposition wird ein NNRTI-freies Regimen bevorzugt. Dies gilt unabhängig von der nationalen Prävalenz und ohne die Notwendigkeit eines vorherigen Resistenztests.
Alternative NNRTI-freie Regimen
Folgende alternative Regimen werden für verschiedene Gruppen als bevorzugt beschrieben:
| Patientengruppe | Bevorzugtes NNRTI-freies Alternativ-Regimen | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Erwachsene und Jugendliche (10-19 Jahre) | TDF + XTC + Dolutegravir (DTG) | Bevorzugte Alternative |
| Schwangere Frauen | PI/r-basierte Regimen (ATV/r, LPV/r, DRV/r) | Keine spezifischen Einschränkungen |
| Tuberkulose-Koinfektion (unter Rifampicin) | DTG, LPV/r oder Raltegravir (RAL) | Dosisanpassung erforderlich; ATV und DRV kontraindiziert |
| Kinder (3-9 Jahre) | ABC (oder AZT) + 3TC + LPV/r | Keine spezifischen Einschränkungen |
| Kinder (<3 Jahre) | ABC (oder AZT) + 3TC + RAL | Falls LPV/r nicht toleriert wird |
Implementierung und Monitoring
Unabhängig von der nationalen Prävalenz der NNRTI-Resistenz werden folgende Kernaspekte für die Umsetzung formuliert:
-
Priorisierung von Personen mit vorheriger NNRTI-Exposition für NNRTI-freie Regimen.
-
Verwendung von Fixdosiskombinationen zur Maximierung der Adhärenz.
-
Ausbau der Kapazitäten zur Überwachung der Viruslast bei allen behandelten Personen.
-
Zügige Umstellung auf eine Second-Line-ART bei bestätigtem virologischem Versagen (>1000 Kopien/mL).
HIV-Resistenztestung
Wenn die nationale Prävalenz ≥10 % beträgt und ein NNRTI-freies Regimen nicht flächendeckend umsetzbar ist, kann eine prätherapeutische HIV-Resistenztestung erwogen werden. Diese dient der gezielten Auswahl des First-Line-Regimens.
Kontraindikationen
Atazanavir (ATV) und Darunavir (DRV) sind kontraindiziert und dürfen wegen potenziell signifikanter Wechselwirkungen nicht zusammen mit Rifampicin bei einer Tuberkulose-Behandlung eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Bei Personen mit vorheriger NNRTI-Exposition wird ein NNRTI-freies First-Line-Regimen empfohlen, ohne dass im Vorfeld zwingend ein Resistenztest durchgeführt werden muss.
Häufig gestellte Fragen
Ein NNRTI-freies First-Line-Regimen wird dringend empfohlen, wenn die nationale Prävalenz der prätherapeutischen NNRTI-Resistenz bei 10 % oder höher liegt. Dies gilt für alle Personen, die eine Therapie beginnen.
Als bevorzugte Alternative für Erwachsene und Jugendliche wird eine Kombination aus Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF), Lamivudin/Emtricitabin (XTC) und Dolutegravir (DTG) beschrieben.
Ein Resistenztest ist nicht zwingend erforderlich, insbesondere wenn bereits ein hohes Risiko durch eine vorherige NNRTI-Exposition besteht. Er kann jedoch erwogen werden, wenn die Resistenzprävalenz über 10 % liegt und NNRTI-freie Regimen nicht flächendeckend verfügbar sind.
Bei einer gleichzeitigen Behandlung mit Rifampicin werden Dolutegravir, Lopinavir/Ritonavir oder Raltegravir empfohlen, wobei eine Dosisanpassung erforderlich ist. Atazanavir und Darunavir sind in diesem Fall kontraindiziert.
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Quelle: WHO Guidelines on Palliative Care for Older People (WHO, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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