HIV-Prävention: PrEP, PEP, Indikation und Dosierung

Hintergrund

Dank der Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie (ART) wird eine HIV-Infektion heute als gut behandelbare chronische Erkrankung angesehen. Dennoch bleibt die weltweite Übertragung ein signifikantes Problem, weshalb die StatPearls-Leitlinie umfassende biomedizinische Präventionsstrategien definiert.

Ein zentrales Ziel der globalen Bemühungen sind die 95-95-95-Ziele von UNAIDS, die eine hohe Test- und Behandlungsquote sowie eine virale Suppression anstreben. Die Leitlinie fokussiert sich auf die Unterbrechung der Infektionsketten durch sexuelle Kontakte, Blutexposition und perinatale Übertragung.

Neben klassischen Barrieremethoden wie Kondomen bilden medikamentöse Ansätze das Fundament der modernen Prävention. Dazu gehören die Präexpositionsprophylaxe (PrEP), die Postexpositionsprophylaxe (PEP) sowie das Konzept "Treatment as Prevention" (TasP).

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur HIV-Prävention:

HIV-Screening und Diagnostik

Ein niedrigschwelliger Zugang zu HIV-Tests wird als erster und wichtigster Schritt der Prävention angesehen. Die Leitlinie empfiehlt:

• Einmaliges Routine-Screening für alle Personen zwischen 13 und 64 Jahren im Rahmen der allgemeinen Gesundheitsversorgung.

• Mindestens jährliche Testungen für Personen mit erhöhtem Risiko (z. B. bei wechselnden Sexualpartnern, nach STI-Diagnosen oder bei intravenösem Drogenkonsum).

• Ein Screening aller Schwangeren so früh wie möglich sowie eine Wiederholung im dritten Trimenon bei Vorliegen von Risikofaktoren.

Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

Die PrEP wird für sexuell aktive Erwachsene und Jugendliche empfohlen, die in den letzten sechs Monaten ein erhöhtes Expositionsrisiko aufwiesen. Dies umfasst Personen mit serodiskordanten Partnern, kürzlichen bakteriellen STIs oder inkonsequentem Kondomgebrauch.

Vor dem Start einer PrEP muss zwingend ein negativer HIV-Test dokumentiert werden, der nicht älter als eine Woche ist. Während der Einnahme wird eine regelmäßige Testung auf HIV und andere STIs alle drei bis sechs Monate empfohlen.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Bei einer potenziellen beruflichen (oPEP) oder außerberuflichen (nPEP) Exposition wird eine schnelle Risikobewertung empfohlen. Die medikamentöse Prophylaxe sollte so schnell wie möglich, idealerweise innerhalb von 72 Stunden nach der Exposition, begonnen werden.

Die Standarddauer der PEP beträgt vier Wochen. Personen, die wiederholt eine nPEP benötigen, sollten laut Leitlinie auf eine dauerhafte PrEP umgestellt werden.

Treatment as Prevention (TasP)

Die Leitlinie betont das Prinzip "Undetectable = Untransmittable" (U=U). Es wird empfohlen, bei allen neu diagnostizierten Personen schnellstmöglich, vorzugsweise innerhalb von sieben Tagen, eine ART zu initiieren.

Eine erfolgreiche virale Suppression (unter 200 Kopien/ml) verhindert die sexuelle Übertragung des Virus vollständig (100 % Wirksamkeit). Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass U=U nicht für die Übertragung durch Stillen oder Blutkontakte gilt.

Dosierung

Indikation	Medikament	Dosierung	Besonderheiten
PrEP (täglich)	TDF/FTC (300 mg / 200 mg)	1 Tablette 1x täglich	Für alle Risikogruppen geeignet, inklusive Schwangerschaft
PrEP (täglich)	TAF/FTC (25 mg / 200 mg)	1 Tablette 1x täglich	Nicht empfohlen bei Risiko durch rezeptiven Vaginalverkehr
PrEP (episodisch / 2:1:1)	TDF/FTC (300 mg / 200 mg)	2 Tabletten 2-24h vor dem Sex, 1 Tablette 24h danach, 1 Tablette 48h danach	Nur für Männer, die Sex mit Männern haben (MSM); TAF/FTC hierfür nicht geeignet
PEP (Postexposition)	TDF/FTC + Raltegravir ODER Dolutegravir	TDF/FTC 1x täglich + Raltegravir 400 mg 2x täglich ODER Dolutegravir 50 mg 1x täglich	Start innerhalb von 72 Stunden; Gesamtdauer 4 Wochen

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Vorbekannte HIV-Infektion: Eine PrEP darf niemals bei positivem oder ungeklärtem HIV-Status begonnen werden, da dies zur raschen Entwicklung von Resistenzen führt.

• Nierenfunktion: TDF erfordert eine Kreatininclearance von mindestens 60 ml/min, TAF von mindestens 30 ml/min.

• Hepatitis B: Bei Vorliegen einer chronischen Hepatitis-B-Infektion kann das Absetzen von TDF/FTC zu einem schweren Hepatitis-Schub (Flare) führen.

• Einschränkungen für TAF/FTC: Diese Kombination ist nicht für Personen indiziert, deren Risiko auf rezeptivem Vaginalverkehr beruht, da hierzu keine Studiendaten vorliegen.

• Episodische PrEP: Das 2:1:1-Schema ist bei Risiko durch Vaginalverkehr oder intravenösen Drogenkonsum kontraindiziert. Bei Transfrauen unter geschlechtsangleichender Hormontherapie ist Vorsicht geboten, da die Wirkstoffspiegel im Rektalgewebe verzögert ansteigen können.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist der Start einer PrEP ohne einen aktuellen, negativen HIV-Test ein kritischer Fehler, der zwingend vermieden werden sollte, da dies rasch zu Medikamentenresistenzen führt. Zudem wird betont, dass das Konzept "Undetectable = Untransmittable" (U=U) ausschließlich für die sexuelle Übertragung gilt und nicht auf Blutkontakte oder das Stillen übertragen werden darf.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss eine HIV-PEP spätestens begonnen werden?

Die Leitlinie empfiehlt, eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) so schnell wie möglich zu starten. Das maximale Zeitfenster für den Beginn liegt bei 72 Stunden nach der Risikoexposition.

Wie funktioniert das 2:1:1 Schema bei der PrEP?

Bei der episodischen PrEP werden zwei Tabletten TDF/FTC zwischen 2 und 24 Stunden vor dem sexuellen Kontakt eingenommen. Anschließend folgt jeweils eine weitere Tablette 24 und 48 Stunden nach der ersten Einnahme. Dieses Schema wird laut Leitlinie nur für Männer empfohlen, die Sex mit Männern haben.

Darf TAF/FTC zur PrEP bei Frauen eingesetzt werden?

Nein, die Leitlinie rät von TAF/FTC zur PrEP bei Personen ab, deren Infektionsrisiko auf rezeptivem Vaginalverkehr beruht. Für diese Gruppe liegen keine ausreichenden Studiendaten vor, weshalb hier TDF/FTC bevorzugt wird.

Gilt das Prinzip U=U auch für das Stillen?

Nein, das Prinzip "Undetectable = Untransmittable" gilt laut Leitlinie ausschließlich für die sexuelle Übertragung. Auch bei einer Viruslast unter der Nachweisgrenze besteht beim Stillen ein Restrisiko von unter einem Prozent.

Welche Nierenwerte sind für die Verschreibung einer PrEP erforderlich?

Für die Einnahme von TDF/FTC wird eine Kreatininclearance von mindestens 60 ml/min gefordert. Für das neuere TAF/FTC reicht laut Leitlinie eine Kreatininclearance von mindestens 30 ml/min aus.

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