Herzrhythmusstörungen bei KHK: Therapie und ICD-Einsatz
Hintergrund
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine der Hauptursachen für kardiale Morbidität und Mortalität und geht häufig mit Herzrhythmusstörungen einher. Ventrikuläre Tachyarrhythmien sind eine wesentliche Ursache für den plötzlichen Herztod, insbesondere im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms (ACS).
Auch bei chronischer KHK und linksventrikulärer Dysfunktion besteht ein hohes Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien. Zudem sind immer mehr KHK-Patienten von Vorhofflimmern betroffen, was das Risiko für Schlaganfälle und Herzinsuffizienz weiter erhöht.
Die SIGN-Leitlinie 152 bietet evidenzbasierte Empfehlungen für das Management von Herzstillstand sowie Arrhythmien, die mit ACS, chronischer KHK und herzchirurgischen Eingriffen assoziiert sind.
Empfehlungen
Die SIGN-Leitlinie 152 formuliert folgende Kernempfehlungen zum Management von Herzrhythmusstörungen bei KHK:
Herzstillstand und Reanimation
Die Leitlinie empfiehlt bei Kammerflimmern (VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT) eine sofortige Defibrillation bei beobachtetem Herzstillstand. Bei unbeobachtetem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses wird vor der Defibrillation eine zweiminütige kardiopulmonale Reanimation (CPR) empfohlen.
Für die medikamentöse Therapie bei refraktärem VF/VT wird die intravenöse Gabe von Adrenalin empfohlen, während Amiodaron als zusätzliche Option erwogen werden sollte. Die routinemäßige Anwendung einer therapeutischen Hypothermie wird laut Leitlinie weder prä- noch innerklinisch empfohlen.
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Bei Vorhofflimmern mit hämodynamischer Instabilität wird eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion oder eine medikamentöse Therapie mit Amiodaron beziehungsweise Digoxin empfohlen. Antiarrhythmika der Klasse Ic sind bei ACS-Patienten kontraindiziert.
Zur Prävention des plötzlichen Herztods nach einem ACS wird die routinemäßige Gabe von Betablockern empfohlen. Die Leitlinie rät von der routinemäßigen Gabe von Antiarrhythmika sowie von Omega-3-Fettsäure-Präparaten zur Risikoreduktion ab.
Alle Patienten mit ST-Hebungs-ACS sollten mindestens sechs Wochen nach dem Akutereignis eine Beurteilung der linksventrikulären Funktion zur Risikostratifizierung erhalten (starke Empfehlung).
Chronische KHK und Vorhofflimmern
Für Patienten mit gut toleriertem Vorhofflimmern wird primär eine Frequenzkontrolle empfohlen. Bei permanentem oder persistierendem Vorhofflimmern sollte ein Ruhepuls von unter 110 Schlägen pro Minute angestrebt werden.
Zur Frequenzkontrolle werden Betablocker, frequenzlimitierende Kalziumkanalblocker (Verapamil oder Diltiazem) oder Digoxin empfohlen. Digoxin sollte als Monotherapie nur bei körperlich inaktiven Patienten oder bei manifester Herzinsuffizienz eingesetzt werden.
Eine Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) sollte bei hochsymptomatischen Patienten erwogen werden, insbesondere wenn diese auf Antiarrhythmika nicht ansprechen oder eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 25 bis 35 % aufweisen.
Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)
Patienten, die ein VF oder eine hämodynamisch wirksame VT mehr als 48 Stunden nach einem Infarkt überlebt haben, sollten für eine ICD-Implantation evaluiert werden. Um inadäquate Schockabgaben zu reduzieren, wird bei primärpräventiven ICDs die Programmierung einer einzigen Therapiezone mit einer Erkennungsfrequenz von 200 Schlägen pro Minute empfohlen.
Für Patienten mit Herzinsuffizienz und einer LVEF von 35 % oder weniger formuliert die Leitlinie folgende Indikationen für ICD und kardiale Resynchronisationstherapie (CRT):
| NYHA-Klasse | QRS-Dauer <120 ms | QRS-Dauer 120–149 ms (ohne LSB) | QRS-Dauer 120–149 ms (mit LSB) | QRS-Dauer ≥150 ms (mit oder ohne LSB) |
|---|---|---|---|---|
| I | ICD bei hohem Risiko für plötzlichen Herztod | ICD | ICD | CRT-D |
| II | ICD bei hohem Risiko für plötzlichen Herztod | ICD | CRT-D | CRT-D |
| III | ICD bei hohem Risiko für plötzlichen Herztod | ICD | CRT-P oder CRT-D | CRT-P oder CRT-D |
| IV | ICD und CRT klinisch nicht indiziert | CRT-P | CRT-P | CRT-P |
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen und Zielwerte für akute Interventionen:
| Wirkstoff / Maßnahme | Dosierung / Zielwert | Indikation |
|---|---|---|
| Magnesiumsulfat | 2 g (über 10–15 Minuten i.v.) | Polymorphe ventrikuläre Tachykardie (Torsade de pointes) |
| Kalium | Zielwert: 3,5–4,5 mmol/l | Begleitende Hypokaliämie bei polymorpher VT |
| Amiodaron | 300 mg (Ladedosis i.v.) | Hämodynamisch stabile, anhaltende monomorphe VT |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Antiarrhythmika der Klasse Ic (z. B. Flecainid, Propafenon) dürfen bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder akutem Koronarsyndrom nicht eingesetzt werden.
-
Sotalol ist bei Patienten mit Torsade de pointes kontraindiziert.
-
Dronedaron darf nicht bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion oder bestehender beziehungsweise stattgehabter Herzinsuffizienz angewendet werden.
-
Die Kombination aus Betablockern und Verapamil sollte vermieden werden, da sie schwere Bradykardien oder einen AV-Block auslösen kann.
-
Trizyklische Antidepressiva gelten bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom als kontraindiziert.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem routinemäßigen Einsatz von Antiarrhythmika zur Prävention ventrikulärer Arrhythmien nach einem akuten Koronarsyndrom. Insbesondere Medikamente der Klasse Ic sind bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit kontraindiziert, da sie mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind. Zudem wird betont, dass eine therapeutische Hypothermie nach einem Herzstillstand weder prä- noch innerklinisch routinemäßig angewendet werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei einem beobachteten Herzstillstand mit Kammerflimmern eine sofortige Defibrillation empfohlen. Bei einem unbeobachteten Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses sollte zunächst für zwei Minuten eine kardiopulmonale Reanimation erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt primär Betablocker, frequenzlimitierende Kalziumkanalblocker wie Verapamil oder Diltiazem sowie Digoxin. Es wird darauf hingewiesen, dass die Kombination aus Betablockern und Verapamil wegen der Gefahr schwerer Bradykardien vermieden werden sollte.
Es wird eine moderate Frequenzkontrolle mit einem anfänglichen Zielwert für den Ruhepuls von unter 110 Schlägen pro Minute empfohlen. Eine striktere Einstellung bringt laut Leitlinie keinen zusätzlichen klinischen Nutzen, es sei denn, der Patient bleibt stark symptomatisch.
Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) wird für Patienten empfohlen, die mehr als 48 Stunden nach einem Infarkt ein Kammerflimmern oder eine hämodynamisch wirksame ventrikuläre Tachykardie überlebt haben. Zudem wird er bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger zur Primärprävention empfohlen.
Die Leitlinie rät von der Verordnung von Omega-3-Fettsäure-Präparaten zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos oder zur Prävention des plötzlichen Herztods ab. Es konnte kein klinischer Nutzen unter einer modernen medikamentösen Therapie nachgewiesen werden.
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Quelle: SIGN 152: Cardiac arrhythmias in coronary heart disease (SIGN, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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