Herzinsuffizienz: Diagnostik und 4-Säulen-Therapie
Hintergrund
Die Herzinsuffizienz ist ein Syndrom mit hoher Morbidität und Mortalität, das zu den häufigsten Gründen für Krankenhauseinweisungen zählt. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat 2021 aktualisierte Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz veröffentlicht.
Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) kommentiert diese Neuerungen mit Blick auf die deutsche Versorgungsrealität. Ein zentraler Paradigmenwechsel betrifft die medikamentöse Erstlinientherapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF).
Anstelle einer sequenziellen Aufdosierung wird nun ein rascher, simultaner Beginn aller prognoseverbessernden Substanzklassen gefordert. Zudem rücken interdisziplinäre Versorgungsstrukturen und die Telemedizin stärker in den Fokus der Langzeitbetreuung.
Klinischer Kontext
Die Herzinsuffizienz ist ein hochprävalentes klinisches Syndrom, das in Industrienationen etwa ein bis zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung betrifft. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz signifikant an und erreicht bei über 70-Jährigen oft mehr als zehn Prozent.
Der Erkrankung liegt eine strukturelle oder funktionelle kardiale Anomalie zugrunde, die zu einem reduzierten Herzzeitvolumen oder erhöhten intrakardialen Füllungsdrücken führt. Kompensatorische neurohumorale Mechanismen wie die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des Sympathikus tragen langfristig zum kardialen Remodeling und zur Krankheitsprogression bei.
Für den klinischen Alltag ist die Herzinsuffizienz aufgrund ihrer hohen Morbidität, Mortalität und der häufigen Hospitalisierungen von enormer Relevanz. Eine frühzeitige Erkennung und stadiengerechte Therapie sind essenziell, um die Prognose und Lebensqualität der betroffenen Patienten zu verbessern.
Die Diagnostik stützt sich primär auf Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG und die Bestimmung natriuretischer Peptide wie NT-proBNP. Die Echokardiografie ist das bildgebende Verfahren der Wahl, um die kardiale Struktur und Funktion zu beurteilen sowie die Ejektionsfraktion zu quantifizieren.
Wissenswertes
Die Unterscheidung basiert primär auf der echokardiografisch ermittelten linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Während bei der HFrEF eine reduzierte LVEF von unter 40 Prozent vorliegt, ist diese bei der HFpEF mit über 50 Prozent erhalten, geht jedoch mit diastolischer Dysfunktion und erhöhten Füllungsdrücken einher.
Biomarker wie BNP oder NT-proBNP weisen einen hohen negativ prädiktiven Wert auf und eignen sich hervorragend zum Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz bei unklarer Dyspnoe. Erhöhte Werte bestätigen den Verdacht, können jedoch auch durch Niereninsuffizienz oder Vorhofflimmern beeinflusst werden.
Die koronare Herzkrankheit und die arterielle Hypertonie stellen in Industrieländern die mit Abstand häufigsten Ätiologien dar. Weitere wichtige Ursachen umfassen Kardiomyopathien, Klappenvitien, Myokarditiden sowie toxische Schädigungen durch Alkohol oder Chemotherapeutika.
Eine CRT wird typischerweise bei symptomatischen Patienten mit einer HFrEF und einer LVEF von unter 35 Prozent erwogen. Voraussetzung ist zudem ein verbreiterter QRS-Komplex im EKG, meist in Form eines Linksschenkelblocks, der eine asynchrone ventrikuläre Kontraktion anzeigt.
Führende Symptome sind Zeichen der systemisch-venösen Stauung wie gestaute Halsvenen, periphere Ödeme und eine Hepatomegalie. Im Gegensatz zur Linksherzinsuffizienz steht die pulmonale Stauung mit Lungenödem hier nicht im Vordergrund.
Die medikamentöse Grundlage bildet eine Kombinationstherapie, die an verschiedenen neurohumoralen Ansatzpunkten wirkt. Dazu gehören Betablocker, ACE-Hemmer oder ARNI, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) sowie SGLT2-Inhibitoren.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei der HFrEF-Erstlinientherapie nicht mehr das sequenzielle Hochtitrieren einzelner Substanzen abgewartet werden soll. Es wird empfohlen, alle vier prognoseverbessernden Medikamentenklassen (ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, MRA, SGLT2-Inhibitoren) so früh wie möglich in Kombination anzusetzen. Bei Hypotonie unter dieser Kombinationstherapie wird geraten, Eplerenon statt Spironolacton zu verwenden und eine Reduktion der Diuretikadosis zu prüfen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Kombination aus vier Substanzklassen: ACE-Hemmer (oder ARNI), Betablocker, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) und SGLT2-Inhibitoren. Diese sollen frühzeitig und simultan eingesetzt werden.
Laut Leitlinie ist Empagliflozin bei HFrEF bis zu einer eGFR von 20 ml/min/1,73 m2 zugelassen. Dapagliflozin kann auf Basis der Studiendaten bis zu einer eGFR von 25 ml/min/1,73 m2 eingesetzt werden.
Der primäre Einsatz eines ARNI anstelle eines ACE-Hemmers erhält eine generelle Empfehlung für alle HFrEF-Fälle. Es wird beschrieben, dass bei einem systolischen Blutdruck von ≥ 110 mmHg direkt mit Sacubitril/Valsartan begonnen werden kann, ohne vorherige ACE-Hemmer-Gabe.
Die Leitlinie rät vom Einsatz von Thiazolidinedionen (Glitazonen) ab, da diese das Risiko einer kardialen Dekompensation erhöhen. Ebenso sollte der DPP-4-Inhibitor Saxagliptin gemieden werden, da er mit vermehrten Hospitalisierungen assoziiert ist.
Es wird empfohlen, Betroffene ein bis zwei Wochen nach der Krankenhausentlassung ambulant wieder vorzustellen. Bei diesem Termin sollen Volumenstatus, Vitalparameter und Laborwerte kontrolliert sowie die Therapie optimiert werden.
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Quelle: Kommentar zu den Leitlinien (2021) der ESC zur Diagnose und Behandlung akuter und chronischer Herzinsuffizienz (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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