Glaukom: Überweisungskriterien und Rücküberweisung
Hintergrund
Glaukom ist weltweit eine der führenden Ursachen für irreversible Erblindung. Die frühzeitige Erkennung und Überweisung von der Primärversorgung in die augenärztliche Sekundärversorgung ist entscheidend, um Sehbehinderungen effektiv zu begrenzen.
Die schottische SIGN-Leitlinie 144 bietet evidenzbasierte Kriterien für die Beurteilung von Patienten mit okulärer Hypertension oder Glaukomverdacht. Sie zielt darauf ab, die diagnostische Genauigkeit an der Schnittstelle zwischen Optometristen und Augenärzten zu verbessern.
Ein besonderer Fokus der Leitlinie liegt auf der sicheren Entlassung von Patienten aus der Sekundärversorgung zurück in die ambulante Betreuung. Dies soll Ressourcen effizient nutzen und gleichzeitig eine kontinuierliche, sichere Überwachung der betroffenen Risikogruppen gewährleisten.
Empfehlungen
Die schottische SIGN-Leitlinie 144 formuliert detaillierte Kriterien für das Glaukom-Management an der Schnittstelle zwischen Primär- und Sekundärversorgung.
Diagnostik bei Glaukomverdacht
Für eine verlässliche Ausgangsbasis wird bei okulärer Hypertension oder Glaukomverdacht eine mindestens zweimalige Messung des Augeninnendrucks (IOP) bei einem Termin mit demselben Tonometer empfohlen (starke Empfehlung).
Die Beurteilung der Papille sollte laut Leitlinie die Erfassung der vertikalen Papillengröße sowie des schmalsten Rand-Papillen-Verhältnisses (Rim/Disc-Ratio) umfassen.
Zudem wird die Durchführung von mindestens zwei konsistenten Gesichtsfelduntersuchungen vor einer Überweisung empfohlen, wobei ein eindeutiger Befund ausreichen kann. Die zentrale Hornhautdicke (CCT) sollte ebenfalls gemessen und bei einer Überweisung stets angegeben werden.
Kriterien für die Überweisung
Unabhängig vom Augeninnendruck wird eine Überweisung in die augenärztliche Sekundärversorgung bei folgenden Befunden empfohlen:
-
Papillenveränderungen, die auf ein Glaukom hinweisen (z. B. Papillenrandblutung)
-
Reproduzierbare Gesichtsfelddefekte, die mit einem Glaukom vereinbar sind
-
Risiko eines Winkelblocks (z. B. periphere Vorderkammertiefe von einem Viertel oder weniger der Hornhautdicke nach Van Herick)
Bei Patienten mit okulärer Hypertension formuliert die Leitlinie spezifische Überweisungskriterien in Abhängigkeit von Druck und Hornhautdicke:
-
IOP > 25 mmHg: Überweisung kann unabhängig von der CCT erwogen werden
-
IOP < 26 mmHg und CCT < 555 Mikrometer bei Alter <= 65 Jahre: Überweisung wird empfohlen
-
IOP < 26 mmHg und CCT >= 555 Mikrometer: Überwachung in der Primärversorgung ist möglich
Zusätzlich wird eine Überweisung bei bestimmten Papillenparametern empfohlen, die einem Disc Damage Likelihood Scale (DDLS) von 4 oder höher entsprechen:
| Papillengröße (vertikaler Durchmesser) | Schmalstes Rand-Papillen-Verhältnis (Rim/Disc-Ratio) |
|---|---|
| Klein (< 1,5 mm) | < 0,3 |
| Mittel (1,5 - 2,0 mm) | < 0,2 |
| Groß (> 2,0 mm) | < 0,1 |
Entlassung und Monitoring
Die Leitlinie definiert Patientengruppen, bei denen eine Entlassung aus der Sekundärversorgung in die ambulante Überwachung erwogen werden kann. Dies setzt robuste lokale Nachsorgevereinbarungen voraus.
Zu den geeigneten Gruppen für eine Entlassung zählen laut Leitlinie:
-
Patienten mit unbehandelter okulärer Hypertension (IOP < 26 mmHg, CCT >= 555 Mikrometer, sonst unauffälliger Befund)
-
Patienten mit primärem Winkelblock nach prophylaktischer Iridotomie (bei offenem Winkel, ohne Medikation und ohne Glaukomzeichen)
-
Patienten mit behandelter okulärer Hypertension bei klar dokumentierten Kriterien für eine erneute Überweisung
Für Patienten mit okulärer Hypertension wird nach Etablierung einer verlässlichen Ausgangsbasis eine routinemäßige Überwachung im Abstand von zwei Jahren empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein entscheidender Praxis-Hinweis der Leitlinie betrifft die Beurteilung der Papille in Abhängigkeit von ihrer Größe. Es wird betont, dass das schmalste Rand-Papillen-Verhältnis (Rim/Disc-Ratio) immer in Relation zur absoluten Papillengröße gesetzt werden muss. So rechtfertigt bei einer kleinen Papille (< 1,5 mm) bereits eine Ratio von < 0,3 eine Überweisung, während bei einer großen Papille (> 2,0 mm) erst eine Ratio von < 0,1 als Kriterium für eine Überweisung in die Sekundärversorgung gilt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine Überweisung empfohlen, wenn der Augeninnendruck über 25 mmHg liegt. Bei Werten unter 26 mmHg sollte eine Überweisung erfolgen, wenn die zentrale Hornhautdicke unter 555 Mikrometer liegt und der Patient 65 Jahre oder jünger ist.
Es wird empfohlen, bei einem Termin mindestens zwei Messungen mit demselben Tonometer durchzuführen. Dies dient der Etablierung eines verlässlichen Ausgangswertes für die weitere Überwachung.
Die Leitlinie besagt, dass Patienten nach einem primären Winkelblock und erfolgreicher Iridotomie in die Primärversorgung entlassen werden können. Voraussetzung ist, dass der Kammerwinkel offen ist, keine topische Medikation benötigt wird und keine Glaukomzeichen vorliegen.
Wenn eine positive Familienanamnese bei Verwandten ersten Grades der einzige Risikofaktor ist, wird eine Kontrolluntersuchung alle zwei Jahre empfohlen. Bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren sollte das Intervall entsprechend klinischem Ermessen verkürzt werden.
Die zentrale Hornhautdicke gilt als wichtiger Risikofaktor für die Progression einer okulären Hypertension zu einem Glaukom. Die Leitlinie empfiehlt daher, die CCT stets zu messen und bei Überweisungen zusammen mit dem Augeninnendruck anzugeben.
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Quelle: SIGN 144: Glaucoma Referral and Safe Discharge (SIGN, 2015). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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