Gemischte Vergütungssysteme: Analyse Anbieterverhalten

Hintergrund

Die WHO-Leitlinie (2019) präsentiert einen analytischen Leitfaden zur Bewertung gemischter Vergütungssysteme (Mixed Provider Payment Systems, MPPS) im Gesundheitswesen. Ziel ist es, die strategische Beschaffung von Gesundheitsleistungen zu fördern und die Vergütungsmethoden besser auf die Ziele der universellen Gesundheitsversorgung (UHC) abzustimmen.

In den meisten Gesundheitssystemen existieren mehrere Vergütungsmethoden parallel, die von verschiedenen Kostenträgern angewendet werden. Diese unkoordinierten Finanzströme können widersprüchliche Anreize für Leistungserbringer schaffen.

Ein tiefgreifendes Verständnis dieser Anreizstrukturen ist laut Leitlinie essenziell, um das Verhalten von Gesundheitsdienstleistern zu analysieren. Die systematische Bewertung hilft dabei, politische Optionen für eine kohärente Ausrichtung der Vergütungssysteme zu entwickeln.

Empfehlungen

Methodischer Bewertungsrahmen

Die Leitlinie beschreibt einen fünfstufigen Prozess zur Analyse des Vergütungssystems:

• Schritt 1: Kartierung des Gesamtkontexts, der Kostenträger, Leistungserbringer und bestehenden Vergütungsmethoden.

• Schritt 2: Bewertung der durch den Methodenmix geschaffenen Anreize und deren Einfluss auf das Anbieterverhalten sowie die UHC-Ziele.

• Schritt 3: Analyse weiterer Auswirkungen auf das gesamte Gesundheitssystem.

• Schritt 4: Bewertung der Governance-Strukturen und deren Effekte auf das Vergütungssystem.

• Schritt 5: Entwicklung politischer Optionen zur besseren Abstimmung der Vergütungsmethoden.

Analyse des Anbieterverhaltens

Es wird hervorgehoben, dass finanzielle Anreize das Verhalten von Leistungserbringern maßgeblich steuern. Die Leitlinie identifiziert spezifische Verhaltensweisen, die sich negativ auf die Versorgungsqualität und Effizienz auswirken können:

• Cream-skimming (Rosinenpickerei): Bevorzugung von Patienten mit finanziell attraktiveren Vergütungssätzen oder geringeren Behandlungskosten.

• Service-shifting (Leistungsverschiebung): Unnötige Überweisung von Patienten an andere Leistungserbringer, um eigene Behandlungskosten zu vermeiden.

• Resource-shifting (Ressourcenverschiebung): Verlagerung von Personal oder Betten in finanziell lukrativere Abteilungen.

• Cost-shifting (Kostenverschiebung): Überhöhte Abrechnungen bei bestimmten Kostenträgern oder direkte Weitergabe von Kosten an die Patienten.

Auswirkungen auf das Gesundheitssystem

Neben dem direkten Anbieterverhalten weist die Leitlinie auf übergeordnete Systemeffekte hin. Dazu gehören eine mögliche Fragmentierung der Versorgung und hohe Verwaltungskosten durch multiple Abrechnungssysteme. Zudem wird eine mögliche Abwanderung von Fachpersonal in den lukrativeren Privatsektor als Risiko benannt.

Übersicht der Vergütungsmethoden und Anreize

Die Leitlinie ordnet den gängigen Vergütungsmethoden spezifische finanzielle Anreize zu, die bei der Systemanalyse berücksichtigt werden müssen:

Vergütungsmethode	Definition	Erwartete Anreize
Einzelpostenbudget (Line-item)	Fester Betrag für spezifische Ausgaben (z. B. Personal, Medikamente)	Unterversorgung, kein Fokus auf Qualität oder Output
Globalbudget	Fester Betrag für Gesamtausgaben über einen bestimmten Zeitraum	Unterversorgung, potenziell höhere Effizienz durch Flexibilität
Kopfpauschale (Capitation)	Vorab festgelegter Betrag pro eingeschriebener Person für ein definiertes Leistungspaket	Unterversorgung, übermäßige Überweisungen an Spezialisten
Einzelleistungsvergütung (Fee-for-service)	Bezahlung für jede erbrachte Einzelleistung	Überversorgung
Fallpauschale (DRG)	Fester Betrag pro Krankenhausaufnahme basierend auf klinischen Merkmalen	Volumensteigerung, Reduzierung der Kosten pro Fall, Vermeidung schwerer Fälle
Tagessatz (Per diem)	Fester Betrag pro Tag für einen stationären Patienten	Verlängerte Verweildauer, reduzierte Kosten pro Tag, Rosinenpickerei

Praxis-Tipp

Bei der Analyse von Vergütungssystemen wird empfohlen, nicht nur isolierte Zahlungsmethoden zu betrachten, sondern die Gesamtheit der finanziellen Anreize zu evaluieren. Die Leitlinie betont, dass unkoordinierte Finanzströme verschiedener Kostenträger zu widersprüchlichen Anreizen führen können, was häufig in einer Überversorgung lukrativer Fälle oder einer Unterversorgung aufwendiger Patienten resultiert.

Häufig gestellte Fragen

Was ist strategischer Einkauf (strategic purchasing) im Gesundheitswesen?

Laut Leitlinie bedeutet strategischer Einkauf, dass die Zuweisung von Mitteln an Leistungserbringer an Informationen über deren Leistung und die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung geknüpft wird. Ziel ist es, Effizienz, Qualität und den gerechten Zugang zur Versorgung zu verbessern.

Wie wirken sich Fallpauschalen (DRGs) auf das Verhalten von Krankenhäusern aus?

Die Leitlinie beschreibt, dass Fallpauschalen den Anreiz setzen, das Fallvolumen zu erhöhen und die Kosten pro Fall zu senken. Gleichzeitig wird davor gewarnt, dass dies zur Vermeidung von Patienten mit schweren, kostenintensiven Erkrankungen führen kann.

Welche Nachteile hat die Einzelleistungsvergütung (Fee-for-service)?

Es wird darauf hingewiesen, dass die Einzelleistungsvergütung einen starken finanziellen Anreiz zur Überversorgung bietet. Leistungserbringer könnten dazu neigen, mehr medizinische Leistungen zu erbringen, als klinisch notwendig sind, um ihre Einnahmen zu maximieren.

Was versteht die Leitlinie unter Cream-skimming?

Unter Cream-skimming (Rosinenpickerei) wird das Verhalten von Leistungserbringern verstanden, Patienten zu bevorzugen, die finanziell attraktiver sind. Dies führt laut Leitlinie zu Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung und benachteiligt komplexere Fälle.

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