Gelenkersatz: Implantatwahl, Anästhesie und Reha
Hintergrund
Der primäre Gelenkersatz an Hüfte, Knie und Schulter gehört zu den häufigsten orthopädischen Eingriffen. In den meisten Fällen ist eine fortgeschrittene Arthrose die zugrundeliegende Indikation, um Schmerzen zu lindern und die Gelenkfunktion wiederherzustellen.
Die chirurgischen Verfahren, die verwendeten Implantate sowie die perioperative Betreuung variieren in der klinischen Praxis erheblich. Diese Faktoren beeinflussen sowohl kurzfristige postoperative Komplikationen als auch die langfristige Haltbarkeit der Prothesen.
Ziel der Leitlinie ist es, eine evidenzbasierte Standardisierung der Versorgung vor, während und nach der Operation zu etablieren. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf der gemeinsamen Entscheidungsfindung, dem perioperativen Blutungsmanagement und einer strukturierten Rehabilitation.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG157 formuliert folgende Kernempfehlungen für den primären Gelenkersatz:
Präoperative Phase und Aufklärung
Es wird empfohlen, die Behandlungsoptionen, Risiken und Anästhesieverfahren im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) zu besprechen. Die Aufklärung sollte bereits beim ersten Termin beginnen und spezifische Informationen zu Schmerzmanagement, Wundversorgung und Rehabilitation umfassen.
Für Personen, die einen Hüft- oder Kniegelenkersatz erhalten, wird eine präoperative Beratung zur Rehabilitation empfohlen. Diese sollte folgende Aspekte beinhalten:
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Übungen zur Förderung der Genesung vor und nach der Operation
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Lebensstilanpassungen wie Gewichtsmanagement und Raucherentwöhnung
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Strategien zur Maximierung der funktionellen Unabhängigkeit
Anästhesie
Bei einem elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatz empfiehlt die Leitlinie, eine Wahlmöglichkeit zwischen Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie anzubieten. Beide Verfahren sollten mit einer lokalen Infiltrationsanalgesie (LIA) kombiniert werden.
Ein Nervenblock, der die motorische Funktion nicht beeinträchtigt, kann in Betracht gezogen werden. Voraussetzung hierfür ist, dass sich der chirurgische Eingriff dadurch nicht signifikant verzögert.
Bei einem Schultergelenkersatz wird empfohlen, die verschiedenen Anästhesieoptionen individuell zu besprechen. Es konnte keine spezifische Methode als überlegen identifiziert werden.
Chirurgisches Vorgehen und Implantatwahl
Zur Vermeidung von Fehlern bei der Implantatwahl werden zwei intraoperative "Stop-Momente" empfohlen. Diese sollten vor der Implantation und vor dem Wundverschluss stattfinden, um die Kompatibilität aller Komponenten im Team zu prüfen.
Für die jeweiligen Gelenke gelten laut Leitlinie folgende spezifische Empfehlungen:
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Knie: Bei isolierter medialer Gonarthrose sollte die Wahl zwischen Teil- und Totalendoprothese angeboten werden. Bei einer Totalendoprothese wird ein Patellarückflächenersatz empfohlen.
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Hüfte: Ein posteriorer oder anterolateraler Zugang sollte in Betracht gezogen werden. Es werden Prothesen mit einer Revisionsrate von maximal 5 % nach 10 Jahren empfohlen.
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Schulter: Bei intakter Rotatorenmanschette und ausreichendem Glenoidknochen wird eine konventionelle Totalendoprothese empfohlen.
Zudem wird die Nutzung von Reinstluftanlagen (Ultra-clean air ventilation) im Operationssaal zur Infektionsprävention empfohlen.
Postoperative Rehabilitation und Nachsorge
Die Leitlinie empfiehlt, dass ein Physiotherapeut oder Ergotherapeut die Rehabilitation idealerweise am Tag der Operation, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden, einleitet. Dies umfasst die Frühmobilisation sowie die Anleitung zu Alltagsaktivitäten.
Vor der Entlassung sollte eine Anleitung zur eigenständigen Rehabilitation erfolgen. Eine überwachte ambulante Rehabilitation (einzeln oder in der Gruppe) wird für Personen empfohlen, die:
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Schwierigkeiten bei der Bewältigung von Alltagsaktivitäten haben
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Anhaltende funktionelle Einschränkungen aufweisen
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Ihre Rehabilitationsziele durch eigenständiges Training nicht erreichen
Bei neu auftretenden oder sich verschlechternden Schmerzen, Hinken oder Funktionsverlusten wird eine Überweisung aus der Primärversorgung in die orthopädische Fachversorgung empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie gibt spezifische Dosierungsempfehlungen für Tranexamsäure zur Minimierung des perioperativen Blutverlustes. Die kombinierte Gesamtdosis darf 3 g nicht überschreiten.
| Gelenk | Intravenöse Gabe | Topische Gabe (intraartikulär) | Besonderheiten bei Niereninsuffizienz |
|---|---|---|---|
| Hüfte / Knie | Standardmäßige Gabe empfohlen | 1 bis 2 g (verdünnt in Kochsalzlösung) vor Wundverschluss | Nur reduzierte intravenöse Dosis, keine topische Gabe |
| Schulter | Gabe in Betracht ziehen | 1 bis 2 g (verdünnt in Kochsalzlösung) vor Wundverschluss in Betracht ziehen | Nur reduzierte intravenöse Dosis, keine topische Gabe |
Kontraindikationen
Tranexamsäure ist bei Personen mit schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert.
Nervenblöcke, die die motorische Funktion beeinträchtigen, sollten laut Leitlinie vermieden werden, da sie die Frühmobilisation verzögern können.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist die strikte Durchführung von zwei intraoperativen "Stop-Momenten" zur Vermeidung von Implantatfehlern. Es wird betont, dass die Kompatibilität der Komponenten zwingend einmal vor der eigentlichen Implantation und ein zweites Mal vor dem Wundverschluss im Team überprüft werden sollte. Zudem wird darauf hingewiesen, dass bei Niereninsuffizienz auf die topische Gabe von Tranexamsäure verzichtet werden sollte, da die Resorption unberechenbar ist.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, eine Wahl zwischen Regional- und Allgemeinanästhesie anzubieten. Beide Verfahren sollten standardmäßig mit einer lokalen Infiltrationsanalgesie (LIA) kombiniert werden, um postoperative Schmerzen zu reduzieren.
Es wird empfohlen, die Rehabilitation und Mobilisation durch physiotherapeutisches Fachpersonal idealerweise noch am Tag der Operation zu beginnen. Spätestens sollte dies jedoch innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff erfolgen.
Laut Leitlinie wird ein Patellarückflächenersatz (Patella resurfacing) bei primärem elektivem Totalersatz des Kniegelenks empfohlen. Gesundheitsökonomische Daten zeigen hierbei langfristig geringere Krankenhauswiederaufnahmeraten.
Bei Hüft- und Knieeingriffen wird eine Kombination aus intravenöser und topischer (intraartikulärer) Gabe von 1 bis 2 g empfohlen. Die absolute Gesamtdosis darf dabei 3 g nicht überschreiten.
Die Leitlinie rät dazu, einen posterioren oder anterolateralen Zugang für den primären elektiven Hüftgelenkersatz in Betracht zu ziehen. Für neuere minimalinvasive Zugänge reichte die Evidenz für eine generelle Empfehlung nicht aus.
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Quelle: NG157: Cataracts (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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