Gastroösophageales Karzinom: Therapie-Empfehlungen
Hintergrund
Gastroösophageale Karzinome im fortgeschrittenen Stadium erfordern zunehmend personalisierte Therapieansätze. Die Identifikation spezifischer Biomarker spielt dabei eine zentrale Rolle für die Behandlungsplanung und Prognose.
Die aktualisierte ASCO-Leitlinie (2024) fasst die Evidenz aus zwölf neuen oder aktualisierten randomisierten kontrollierten Phase-III-Studien zusammen. Diese Zusammenfassung basiert auf dem Abstract der Leitlinie.
Die Empfehlungen richten sich an Personen mit inoperablem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem gastroösophagealen Karzinom.
Klinischer Kontext
Gastroösophageale Karzinome gehören weltweit zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen, wobei Männer deutlich häufiger betroffen sind als Frauen. Die Inzidenz von Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs ist in den letzten Jahrzehnten in westlichen Ländern stark angestiegen.
Die Tumorentstehung wird durch chronische Entzündungsprozesse wie die gastroösophageale Refluxkrankheit oder Helicobacter-pylori-Infektionen begünstigt. Auf molekularer Ebene spielen genetische Alterationen wie HER2-Überexpression, Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und die Expression von PD-L1 eine zentrale Rolle für das Tumorwachstum und die Immun-Evasion.
Da diese Karzinome oft erst in fortgeschrittenen, metastasierten Stadien symptomatisch werden, ist die Prognose im Allgemeinen ungünstig. Die Identifikation spezifischer Biomarker hat die therapeutische Landschaft jedoch grundlegend verändert und ermöglicht zielgerichtete Behandlungsansätze.
Die Primärdiagnostik erfolgt endoskopisch mit histologischer Sicherung und anschließender molekularpathologischer Aufarbeitung des Tumorgewebes. Das Staging umfasst bildgebende Verfahren wie die Computertomographie von Thorax und Abdomen sowie in bestimmten Fällen die Endosonographie oder PET-CT.
Wissenswertes
Zu den wichtigsten prädiktiven Biomarkern gehören der HER2-Status, die Mikrosatelliteninstabilität (MSI) beziehungsweise der Mismatch-Repair-Status (dMMR) sowie die PD-L1-Expression. Diese Marker helfen bei der Entscheidung, ob eine zielgerichtete Therapie oder eine Immuntherapie infrage kommt.
Die Bestimmung der PD-L1-Expression erfolgt immunhistochemisch am Tumorgewebe. Häufig wird hierfür der Combined Positive Score (CPS) berechnet, der das Verhältnis von PD-L1-positiven Zellen zur Gesamtzahl der vitalen Tumorzellen angibt.
Gastroösophageale Tumoren können das Immunsystem durch die Expression von Checkpoint-Proteinen wie PD-L1 hemmen und so einer Zerstörung entgehen. Immun-Checkpoint-Inhibitoren blockieren diese Interaktion und reaktivieren die körpereigene T-Zell-vermittelte Antitumor-Immunantwort.
Eine HER2-gerichtete Behandlung kommt bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Adenokarzinom in Betracht, wenn der Tumor eine deutliche HER2-Überexpression aufweist. Dies wird primär durch Immunhistochemie und bei unklaren Befunden durch In-situ-Hybridisierung (ISH) verifiziert.
Tumoren mit hoher Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) oder einem Defekt in der DNA-Mismatch-Reparatur weisen eine hohe Mutationslast auf. Diese Tumoren sprechen in der Regel besonders gut auf eine Immuntherapie an, da sie viele Neoantigene präsentieren, die vom Immunsystem erkannt werden.
Plattenepithelkarzinome des Ösophagus weisen ein anderes Mutationsprofil auf und sind häufiger mit Risikofaktoren wie Nikotin- und Alkoholabusus assoziiert. Adenokarzinome entstehen meist auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus und zeigen häufiger Alterationen wie eine HER2-Amplifikation.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie hebt hervor, dass die Therapieentscheidung bei gastroösophagealen Karzinomen zwingend von einer frühzeitigen Biomarker-Testung abhängig gemacht werden sollte. Es wird impliziert, dass der Status von HER2, PD-L1, CLDN18.2 und MSI/MMR vollständig geklärt sein sollte, bevor eine spezifische systemische Therapie festgelegt wird.
Häufig gestellte Fragen
Laut ASCO-Leitlinie wird bei pMMR/MSS, HER2-negativen Karzinomen und einer PD-L1-Expression ≥ 1 eine Immuntherapie in Kombination mit einer Doubletten-Chemotherapie empfohlen.
Zolbetuximab wird für Adenokarzinome empfohlen, wenn die PD-L1-Expression < 1 liegt und gleichzeitig eine positive CLDN18.2-Expression nachgewiesen wurde.
Bei Vorliegen einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) oder hoher Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) empfiehlt die Leitlinie eine Immuntherapie. Diese kann entweder als Monotherapie oder in Kombination mit einer Doubletten-Chemotherapie erfolgen.
Als Zweitlinientherapie bei HER2-positiven Magen- oder GEJ-Adenokarzinomen nennt die Leitlinie den Einsatz von Trastuzumab-Deruxtecan.
Wenn keine spezifischen Biomarker vorliegen oder die betroffene Person nicht für eine zielgerichtete Therapie oder Immuntherapie in Frage kommt, wird laut Leitlinie eine alleinige Doubletten-Chemotherapie empfohlen.
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Quelle: Immunotherapy and Targeted Therapy for Advanced Gastroesophageal Cancer: ASCO Guideline Update (ASCO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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