Frühes Mammakarzinom: Diagnostik, OP und Systemtherapie
Hintergrund
Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung, wobei die meisten Fälle in einem frühen, potenziell heilbaren Stadium diagnostiziert werden. Die Überlebensraten haben sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert.
Die NICE-Leitlinie NG101 befasst sich mit der Diagnostik und dem Management des frühen und lokal fortgeschrittenen, invasiven Mammakarzinoms sowie des duktalen Carcinoma in situ (DCIS). Sie richtet sich an medizinisches Fachpersonal und umfasst den gesamten Behandlungspfad von der präoperativen Diagnostik bis zur Nachsorge.
Ein besonderer Fokus liegt auf der interdisziplinären Entscheidungsfindung und der Berücksichtigung individueller Risikoprofile bei der Wahl von chirurgischen, systemischen und strahlentherapeutischen Interventionen.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG101 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Mammakarzinoms:
Diagnostik und Tumorprofiling
Es wird eine präoperative Ultraschalluntersuchung der Axilla empfohlen. Bei auffälligen Lymphknoten soll laut Leitlinie eine ultraschallgesteuerte Nadelbiopsie erfolgen.
Ein MRT der Brust wird nicht routinemäßig empfohlen. Es sollte nur bei unklarem Befundausmaß, hoher Brustdichte oder zur Größenbestimmung bei invasivem lobulärem Karzinom vor einer brusterhaltenden Operation eingesetzt werden.
Der Östrogenrezeptor- (ER), Progesteronrezeptor- (PR) und HER2-Status soll bei allen invasiven Mammakarzinomen simultan bei der histopathologischen Erstdiagnose bestimmt werden.
Chirurgische Therapie
Bei einer brusterhaltenden Operation wird eine Nachresektion oder Mastektomie empfohlen, wenn invasive Krebszellen oder DCIS an den radialen Resektionsrändern (0 mm) vorliegen.
Bei einem Abstand von weniger als 1 mm (invasives Karzinom) oder weniger als 2 mm (DCIS) kann eine weitere Operation nach interdisziplinärer Abwägung erwogen werden.
Zur axillären Staging-Operation formuliert die Leitlinie folgende Empfehlungen:
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Durchführung einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) bei unauffälligem präoperativem Ultraschall oder negativer Biopsie
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Axilladissektion bei präoperativ pathologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen
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Weitere axilläre Therapie bei Makrometastasen im Sentinel-Lymphknoten
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Verzicht auf weitere axilläre Therapie bei reinen Mikrometastasen oder isolierten Tumorzellen
Systemtherapie
Die Entscheidung über eine systemische Antitumortherapie soll interdisziplinär auf Basis prognostischer und prädiktiver Faktoren getroffen werden. Zur Abschätzung der Prognose wird das PREDICT-Tool empfohlen.
Für die adjuvante Chemotherapie wird ein Regime empfohlen, das sowohl ein Taxan als auch ein Anthrazyklin enthält.
Bei triple-negativem Brustkrebs wird als neoadjuvante Chemotherapie eine Kombination aus Platin, Taxan und Anthrazyklin empfohlen. Die Leitlinie vergleicht die Effekte einer platinhaltigen Therapie wie folgt:
| Endpunkt | Effekt der platinhaltigen Neoadjuvanz |
|---|---|
| Gesamtüberleben | Verbessert (85 vs. 81 von 100 nach 3 Jahren) |
| Krankheitsfreies Überleben | Verbessert (82 vs. 75 von 100 nach 3 Jahren) |
| Pathologische Komplettremission | Erhöht (48 vs. 33 von 100) |
| Brusterhaltungsrate | Keine Erhöhung nachgewiesen |
| Nebenwirkungen | Häufiger Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie |
Für die endokrine Therapie bei ER-positivem Karzinom empfiehlt die Leitlinie:
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Tamoxifen für prämenopausale Personen (ggf. plus Ovarsuppression bei hohem Risiko)
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Aromatasehemmer als initiale Therapie für postmenopausale Personen mit mittlerem/hohem Risiko
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Tamoxifen für Personen mit männlichen Fortpflanzungsorganen
Strahlentherapie
Nach einer brusterhaltenden Operation mit freien Rändern wird eine Ganzbrustbestrahlung empfohlen. Bei Frauen ab 50 Jahren mit geringem Rezidivrisiko kann eine Teilbrustbestrahlung erwogen werden.
Nach einer Mastektomie wird eine adjuvante Strahlentherapie bei nodal-positivem Karzinom (Makrometastasen) oder befallenen Resektionsrändern empfohlen.
Als Standard-Dosis-Fraktionierung für die externe Bestrahlung (ohne regionale Lymphknoten) empfiehlt die Leitlinie 26 Gy in 5 Fraktionen über 1 Woche.
Nachsorge und Nebenwirkungsmanagement
Zur Früherkennung eines Lymphödems wird empfohlen, Betroffene über Risikoreduktion und Selbstbeobachtung aufzuklären. Eine Kompressionstherapie zur reinen Prophylaxe wird nicht empfohlen.
Die Leitlinie rät zur jährlichen Mammographie für 5 Jahre nach der Behandlung. Ein routinemäßiger Ultraschall oder ein MRT zur Nachsorge wird nicht empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Eine systemische Hormonersatztherapie (HRT) soll bei Diagnose eines Mammakarzinoms abgesetzt werden.
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Eine HRT ist bei Frauen mit einer Vorgeschichte von Brustkrebs kontraindiziert und sollte nur in absoluten Ausnahmefällen bei schweren menopausalen Symptomen erwogen werden.
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Aromatasehemmer dürfen bei Personen mit männlichen Fortpflanzungsorganen nicht als Monotherapie eingesetzt werden.
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Trastuzumab ist bei verschiedenen kardialen Vorerkrankungen (z. B. LVEF ≤ 55 %, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt) nur mit Vorsicht anzuwenden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie wird bei reinen Mikrometastasen oder isolierten Tumorzellen im Sentinel-Lymphknoten nach primärer Operation keine weitere axilläre Therapie empfohlen. Es wird zudem darauf hingewiesen, dass körperliche Aktivität ein bestehendes Lymphödem nicht verschlechtert, sondern die Lebensqualität verbessern kann. Eine routinemäßige Kompressionstherapie zur reinen Lymphödem-Prophylaxe wird ausdrücklich nicht empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt ein präoperatives MRT nicht routinemäßig. Es sollte laut Leitlinie nur bei unklarer Tumorausdehnung, hoher Brustdichte oder zur Größenbestimmung bei invasivem lobulärem Karzinom vor einer brusterhaltenden Operation eingesetzt werden.
Als Standard-Fraktionierung empfiehlt die Leitlinie 26 Gy in 5 Fraktionen über 1 Woche. Dies gilt für die Teil- oder Ganzbrustbestrahlung ohne Bestrahlung der regionalen Lymphknoten.
Es wird eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen, die ein Platinpräparat, ein Taxan und ein Anthrazyklin enthält. Die Leitlinie betont, dass diese Kombination das Gesamtüberleben und die pathologische Komplettremissionsrate signifikant verbessert.
Die Leitlinie rät davon ab, eine Hormonersatztherapie bei menopausalen Beschwerden und stattgehabtem Brustkrebs routinemäßig einzusetzen. Nur in Ausnahmefällen und bei schweren Symptomen kann dies nach ausführlicher Aufklärung über die Risiken erwogen werden.
Es wird eine jährliche Mammographie für die Dauer von 5 Jahren empfohlen. Ein routinemäßiger Einsatz von Ultraschall oder MRT zur posttherapeutischen Überwachung wird laut Leitlinie nicht empfohlen.
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Quelle: NG101: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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