ERCP: Indikationen, Vorbereitung und Komplikationen
Hintergrund
Die Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist ein spezialisiertes endoskopisches Verfahren. Es kombiniert Endoskopie und Fluoroskopie zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der Gallen- und Pankreasgänge.
Laut der StatPearls-Zusammenfassung hat sich die ERCP von einem primär diagnostischen zu einem therapeutischen Instrument entwickelt. Diagnostische Fragestellungen werden heute zunehmend durch nicht-invasive Verfahren wie die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) oder den endoskopischen Ultraschall (EUS) geklärt.
Die Leitlinie betont, dass die ERCP das höchste Komplikationsrisiko unter den routinemäßigen endoskopischen Eingriffen aufweist. Eine sorgfältige Indikationsstellung und umfassende technische Expertise sind daher zwingend erforderlich.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernempfehlungen für die Durchführung einer ERCP:
Indikationsstellung
Die Leitlinie nennt unter anderem folgende therapeutische Hauptindikationen für eine ERCP:
-
Evaluation und Therapie eines obstruktiven Ikterus (benigne oder maligne)
-
Management der biliären Pankreatitis und Choledocholithiasis
-
Behandlung von benignen oder malignen biliären Strikturen
-
Versorgung von Gallenlecks nach Cholezystektomie
Es wird darauf hingewiesen, dass eine rein diagnostische ERCP nur in Ausnahmefällen erfolgen sollte. Dies betrifft beispielsweise Personen mit Metallimplantaten, bei denen eine MRCP kontraindiziert ist.
Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (Milwaukee-Klassifikation)
Die Leitlinie klassifiziert die Sphinkter-Oddi-Dysfunktion in drei Typen mit unterschiedlichen Empfehlungen:
| Milwaukee-Typ | Klinische Kriterien | Empfehlung zur ERCP |
|---|---|---|
| Typ I | Biliärer Schmerz, erhöhte Leberwerte UND erweiterter Ductus choledochus (≥ 12 mm) | Spricht gut auf biliäre Sphinkterotomie an |
| Typ II | Biliärer Schmerz, erhöhte Leberwerte ODER erweiterter Ductus choledochus | Evaluation durch biliäre Manometrie und ggf. Therapie |
| Typ III | Biliärer Schmerz ohne erhöhte Leberwerte und ohne Gangdilatation | Biliäre Manometrie wird nicht empfohlen (Risiko überwiegt Nutzen) |
Vorbereitung
Vor dem Eingriff wird eine Nüchternheit empfohlen. Es wird geraten, feste und fettige Speisen 8 Stunden, leichte Kost 6 Stunden und klare Flüssigkeiten 2 Stunden vor der ERCP zu pausieren.
Eine routinemäßige Labor- oder Bildgebungsdiagnostik vor dem Eingriff wird bei ansonsten gesunden Personen nicht empfohlen. Bei vorbestehenden Gerinnungsstörungen oder geplanten Sphinkterotomien ist laut Leitlinie eine Überprüfung der Gerinnungsparameter indiziert.
Eine antibiotische Prophylaxe wird bei aufsteigender Cholangitis oder bei Personen nach Lebertransplantation empfohlen. Die Antibiose sollte biliäre Erreger wie Enterokokken und gramnegative Bakterien abdecken.
Prävention der Post-ERCP-Pankreatitis (PEP)
Die PEP ist die häufigste Komplikation. Zur Risikominimierung empfiehlt die Leitlinie folgende Maßnahmen:
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Rektale Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) unmittelbar vor, während oder nach dem Eingriff
-
Aggressive intravenöse Hydratation mit Ringer-Laktat-Lösung, sofern keine Kontraindikationen bestehen
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Prophylaktische Einlage eines Pankreasstents bei Personen mit erhöhtem PEP-Risiko
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Bevorzugung der drahtgeführten Kanülierungstechnik zur Reduktion von Papillentraumata
Management von Komplikationen
Bei Blutungen nach einer Sphinkterotomie wird eine endoskopische Blutstillung empfohlen. Dies kann durch Kauterisation, das Setzen von Hämoclips oder die Applikation von hämostatischem Pulver erfolgen.
Perforationen werden laut Leitlinie nach der Stapfer-Klassifikation in vier Typen eingeteilt:
| Stapfer-Typ | Beschreibung | Management-Strategie |
|---|---|---|
| Typ I | Freie Perforation der Duodenal- oder Jejunalwand | Erfordert in der Regel eine chirurgische Intervention |
| Typ II | Retroperitoneale duodenale Perforation durch periampulläre Verletzung | Häufigstes Auftreten, oft endoskopisch behandelbar |
| Typ III | Perforation des Pankreas- oder Gallengangs | Meist endoskopisches Management (z.B. Stenteinlage) |
| Typ IV | Retroperitoneale Luft ohne andere Perforationszeichen | Konservatives Management, oft klinisch unbedeutend |
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen zur medikamentösen Prophylaxe der Post-ERCP-Pankreatitis:
| Medikament | Dosis | Indikation | Zeitpunkt |
|---|---|---|---|
| Indometacin | 100 mg (Zäpfchen) | Prophylaxe der Post-ERCP-Pankreatitis | Unmittelbar vor, während oder nach der ERCP |
| Diclofenac | 100 mg (Zäpfchen) | Prophylaxe der Post-ERCP-Pankreatitis | Unmittelbar vor, während oder nach der ERCP |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen für eine ERCP:
-
Hämodynamische Instabilität, die eine sichere Sedierung nicht zulässt
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Kürzlich aufgetretene Perforation oder schwere Strikturen des Pharynx oder des oberen Gastrointestinaltrakts
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Magenausgangsobstruktion oder anatomische Veränderungen nach Voroperationen (z.B. Roux-en-Y-Magenbypass), die den Zugang zur Papilla major verhindern
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Unkorrigierte Koagulopathie (schwere Thrombozytopenie oder verlängerte INR), wenn eine Sphinkterotomie geplant ist
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Diagnostische Fragestellungen, die durch sicherere Verfahren wie die MRCP geklärt werden können
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist die konsequente Nutzung von rektalen NSAR zur Prävention der Post-ERCP-Pankreatitis. Es wird betont, dass diese Maßnahme bei fast allen Eingriffen erfolgen sollte, ausgenommen bei Personen mit vernachlässigbarem Risiko. Zudem wird davor gewarnt, bei unkorrigierter Koagulopathie eine Sphinkterotomie durchzuführen; stattdessen wird in solchen Fällen eine temporäre Stenteinlage oder Ballondilatation empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sollte eine rein diagnostische ERCP nur durchgeführt werden, wenn sicherere Alternativen wie die MRCP kontraindiziert sind. Dies ist beispielsweise bei Personen mit bestimmten Metallimplantaten der Fall.
Die Leitlinie empfiehlt die rektale Gabe von NSAR (Indometacin oder Diclofenac) sowie eine aggressive intravenöse Hydratation mit Ringer-Laktat. Zusätzlich wird bei Hochrisikoeingriffen die prophylaktische Einlage eines Pankreasstents angeraten.
Es wird empfohlen, feste und fettige Speisen 8 Stunden vor dem Eingriff zu pausieren. Leichte Kost sollte 6 Stunden und klare Flüssigkeiten 2 Stunden vor der ERCP gestoppt werden.
Es wird eine primär endoskopische Blutstillung empfohlen, beispielsweise durch Kauterisation, Hämoclips oder hämostatische Pulver. Bei Versagen der endoskopischen Maßnahmen wird eine angiographische Embolisation angeraten.
Eine prophylaktische Antibiose wird bei aufsteigender Cholangitis sowie bei Personen nach einer Lebertransplantation empfohlen. Sie sollte biliäre Erreger wie Enterokokken und gramnegative Bakterien abdecken.
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Quelle: StatPearls: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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