Dulaglutid (T2DM): Therapie bei Niereninsuffizienz
Hintergrund
Der vorliegende Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2020 bewertet den Zusatznutzen von Dulaglutid. Der Wirkstoff wird zur Behandlung von Erwachsenen mit unzureichend kontrolliertem Diabetes mellitus Typ 2 eingesetzt.
Die Bewertung erfolgt im Vergleich zu vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapien. Dabei wird zwischen verschiedenen Therapiestufen unterschieden, von der Monotherapie bis zur Kombination mit Insulin.
Grundlage der Bewertung sind randomisierte kontrollierte Studien mit einer Mindestdauer von 24 Wochen. Besondere Beachtung finden patientenrelevante Endpunkte wie Mortalität, Morbidität und Nebenwirkungen.
Empfehlungen
Der IQWiG-Bericht kommt zu folgenden Ergebnissen bezüglich des Zusatznutzens:
Monotherapie und orale Kombinationstherapie
Für die Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit (Fragestellung A) ist laut Bericht kein Zusatznutzen belegt, da keine relevanten Daten vorgelegt wurden.
Auch für die Zweifachkombination mit einem anderen oralen Antidiabetikum (Fragestellung B) sowie die Dreifachkombination (Fragestellung C) ist kein Zusatznutzen belegt. In der untersuchten Studie (AWARD-6) zeigten sich für Dulaglutid plus Metformin weder positive noch negative Effekte im Vergleich zu Liraglutid plus Metformin.
Kombinationstherapie mit Insulin
Bei der Kombination von Dulaglutid mit Insulin (Fragestellung D) differenziert der Bericht nach dem angestrebten Blutzuckerzielwert.
Für Patientinnen und Patienten mit moderater oder schwerer chronischer Nierenerkrankung, bei denen ein Blutzuckerzielwert oberhalb des normnahen Bereichs angestrebt wird, ergibt sich ein Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen.
Dieser Vorteil gegenüber Insulin glargin (jeweils in Kombination mit Insulin lispro) basiert laut IQWiG maßgeblich auf folgenden Effekten:
-
Einem geringeren Schaden durch weniger schwere Hypoglykämien (Ausmaß: erheblich)
-
Einem geringeren Schaden durch weniger nicht schwere symptomatische Hypoglykämien (Ausmaß: gering)
-
Dem stehen negative Effekte durch vermehrte gastrointestinale Nebenwirkungen und Therapieabbrüche gegenüber (Ausmaß: beträchtlich)
Kardiovaskuläre Endpunkte (REWIND-Studie)
Der pharmazeutische Unternehmer reichte zusätzlich Daten der REWIND-Studie ein, um einen Zusatznutzen bei hohem kardiovaskulärem Risiko zu belegen.
Das IQWiG lehnt diese Ableitung ab. Die Studie wird als nicht geeignet eingestuft, da die Patientenpopulation teilweise nicht der Zulassung entsprach und die Standardtherapie nicht den deutschen Versorgungsrealitäten glich.
Dosierung
Die im Bericht zitierte Fachinformation gibt folgende Dosierungsempfehlungen für Dulaglutid vor:
| Indikation | Dosierung | Anwendung |
|---|---|---|
| Monotherapie | 0,75 mg | 1-mal wöchentlich subkutan |
| Kombinationstherapie | 1,5 mg | 1-mal wöchentlich subkutan |
| Gefährdete Personen (Kombination) | 0,75 mg (Anfangsdosis) | 1-mal wöchentlich subkutan |
Laut Fachinformation ist keine Dosisanpassung in Abhängigkeit vom Alter erforderlich. Auch bei leichter, mäßiger oder schwerer Einschränkung der Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung notwendig.
Kontraindikationen
Der Bericht zitiert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise aus der Fachinformation:
-
Typ-1-Diabetes mellitus
-
Diabetische Ketoazidose
-
Terminale Niereninsuffizienz (eGFR < 15 ml/min/1,73 m2)
-
Schwangerschaft und Stillzeit
Der Bericht warnt zudem vor dem Risiko einer Dehydrierung durch gastrointestinale Nebenwirkungen. Dies kann zu einem akuten Nierenversagen oder einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen.
💡Praxis-Tipp
Der IQWiG-Bericht weist darauf hin, dass bei einer Kombination von Dulaglutid mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien besteht. Es wird beschrieben, dass eine schrittweise Reduktion der Insulin- oder Sulfonylharnstoffdosis dieses Risiko senken kann. Zudem wird ein besonderes Augenmerk auf den Flüssigkeitshaushalt bei gastrointestinalen Nebenwirkungen empfohlen, um Nierenschäden durch Dehydrierung zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG-Bericht ist für die Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit kein Zusatznutzen belegt. Es wurden vom Hersteller keine relevanten Daten für diese Fragestellung eingereicht.
Der Bericht hält fest, dass bei leichter bis schwerer Nierenfunktionseinschränkung keine Dosisanpassung erforderlich ist. Bei terminaler Niereninsuffizienz (eGFR < 15 ml/min/1,73 m2) wird die Anwendung jedoch nicht empfohlen.
Das IQWiG konnte auf Basis der eingereichten REWIND-Studie keinen Beleg für einen kardiovaskulären Zusatznutzen im deutschen Versorgungskontext ableiten. Die Studie wurde aufgrund methodischer Einschränkungen und fehlender Übertragbarkeit der Standardtherapie nicht anerkannt.
Die Auswertungen zeigen, dass gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö sehr häufig auftreten. Diese führen laut Bericht auch signifikant häufiger zu Therapieabbrüchen als unter der Vergleichstherapie.
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Quelle: IQWiG A20-09: Dulaglutid (Diabetes mellitus Typ 2) - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (IQWiG, 2020). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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