Dünndarmkarzinom: Pembrolizumab-Nutzen bei MSI-H/dMMR
Hintergrund
Der aktuelle Bericht des IQWiG bewertet den Zusatznutzen von Pembrolizumab. Das Medikament wird zur Behandlung von Erwachsenen mit nicht resezierbarem oder metastasierendem Dünndarmkarzinom eingesetzt.
Voraussetzung für die Therapie ist das Vorliegen einer hochfrequenten Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) oder einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR). Zudem muss die Erkrankung während oder nach mindestens einer vorherigen Therapie fortgeschritten sein.
Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde eine Therapie nach ärztlicher Maßgabe festgelegt. Diese umfasst Optionen wie FOLFIRI, Irinotecan, nab-Paclitaxel, Nivolumab mit oder ohne Ipilimumab sowie Best Supportive Care (BSC).
Empfehlungen
Die Bewertung des IQWiG kommt zu folgenden zentralen Ergebnissen bezüglich des Zusatznutzens:
Bewertung der Studiendaten
Der pharmazeutische Unternehmer legte einen Vergleich einzelner Studienarme vor. Dabei wurde die einarmige Studie KEYNOTE 158 (Pembrolizumab) mit der retrospektiven Studie Zaanan 2011 (FOLFIRI) verglichen.
Laut Bericht ist dieser Vergleich für die Nutzenbewertung nicht geeignet. In der Vergleichsstudie fehlten Angaben zum MSI-H- oder dMMR-Status der Tumore, weshalb die Zielpopulation nicht korrekt abgebildet wurde.
Zudem wird angemerkt, dass FOLFIRI nicht alle Optionen der ärztlichen Maßgabe abdeckt. Vergleiche einzelner Arme aus verschiedenen Studien stellen laut Methodik keine adäquate Form eines indirekten Vergleichs dar.
Fazit zum Zusatznutzen
Da keine verwertbaren Daten für einen direkten oder adäquaten indirekten Vergleich vorliegen, ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen.
Der Bericht stellt fest, dass ein Zusatznutzen von Pembrolizumab gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie bei dieser Indikation nicht belegt ist.
Hinweise zur Therapieüberwachung
Es wird auf die Möglichkeit eines atypischen Ansprechens hingewiesen. Dabei kann es zu einem anfänglichen vorübergehenden Tumorwachstum kommen, bevor eine Tumorregression eintritt.
Bei klinisch stabilen Personen wird empfohlen, die Behandlung bis zur Bestätigung des Fortschreitens der Krebserkrankung weiterzuführen. Zudem ist eine engmaschige Überwachung auf immunvermittelte Nebenwirkungen erforderlich.
Dosierung
Die Fachinformation gibt folgende Dosierungsschemata für Erwachsene vor:
| Wirkstoff | Dosierung | Applikationsweg | Intervall |
|---|---|---|---|
| Pembrolizumab | 200 mg | intravenös (über 30 Min.) | alle 3 Wochen |
| Pembrolizumab | 400 mg | intravenös (über 30 Min.) | alle 6 Wochen |
Die Behandlung wird bis zum Fortschreiten der Krebserkrankung oder bis zum Auftreten unzumutbarer Toxizität fortgesetzt.
Kontraindikationen
Eine systemische Anwendung von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva vor Therapiebeginn sollte vermieden werden. Dies kann die pharmakodynamische Aktivität und Wirksamkeit von Pembrolizumab beeinträchtigen.
Nach Beginn der Therapie können diese Medikamente jedoch zur Behandlung von immunvermittelten Nebenwirkungen eingesetzt werden.
Bei schwerer Einschränkung der Nierenfunktion sowie bei moderater bis schwerer Einschränkung der Leberfunktion liegen nur begrenzte Daten vor. Hier wird eine besondere klinische Überwachung angeraten.
💡Praxis-Tipp
Laut Fachinformation kann unter Pembrolizumab ein atypisches Ansprechen mit initialem Tumorwachstum auftreten. Es wird empfohlen, die Therapie bei klinisch stabilen Behandelten zunächst fortzusetzen, bis ein tatsächlicher Progress zweifelsfrei bestätigt ist. Zudem sollte auf den präventiven Einsatz von systemischen Kortikosteroiden vor Therapiebeginn verzichtet werden, um die Wirksamkeit nicht zu gefährden.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG-Bewertung ist ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht belegt. Die vorgelegten Daten aus einarmigen und retrospektiven Studien wurden als methodisch unzureichend eingestuft.
Die Zulassung erfordert den Nachweis einer hochfrequenten Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) oder einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR). Dieser Status muss durch einen validierten Test vor Therapiebeginn bestätigt sein.
Der G-BA definiert eine Therapie nach ärztlicher Maßgabe als Vergleich. Dazu gehören Optionen wie FOLFIRI, Irinotecan, nab-Paclitaxel, Nivolumab oder Best Supportive Care.
Die empfohlene Dosis beträgt entweder 200 mg alle drei Wochen oder 400 mg alle sechs Wochen. Die Verabreichung erfolgt als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 30 Minuten.
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Quelle: IQWiG A22-78: Pembrolizumab (Dünndarmkarzinom) – Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (IQWiG, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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