DRG-System: Fallpauschalen, Abrechnung und Vergütung
Hintergrund
Die WHO-Leitlinie "Diagnosis-related groups (DRG)" aus dem Jahr 2020 beschreibt die Grundlagen und Implementierung von fallbasierten Vergütungssystemen (Case-based groups, CBG). Diese Systeme gruppieren Behandlungsfälle anhand von Diagnosen und Prozeduren in standardisierte Kategorien.
Ein Hauptziel solcher Systeme ist die Förderung von Transparenz und Effizienz bei der Ressourcenallokation im Krankenhaussektor. Sie dienen sowohl der standardisierten Datenerfassung als auch als Grundlage für die Vergütung von Leistungserbringern.
Die Einführung eines DRG-Systems ist ein langfristiger Prozess, der kontinuierliche Anpassungen erfordert. Es wird betont, dass die Systeme an den jeweiligen nationalen Kontext und die vorhandenen Kapazitäten der Gesundheitseinrichtungen angepasst werden müssen.
Empfehlungen
Systemkomponenten
Laut Leitlinie setzt sich die Vergütung in einem DRG-System primär aus der Baserate (Basisfallwert) und dem Relativgewicht der jeweiligen Fallgruppe zusammen.
Der Case Mix Index (CMI) dient dabei als Maßstab für die durchschnittliche Fallschwere einer Einrichtung. Es wird beschrieben, dass Zusatzentgelte oder Anpassungsfaktoren für spezifische Gegebenheiten wie Lehraufgaben genutzt werden können.
Klassifikationsvariablen
Für die Zuordnung eines Falles zu einer DRG werden laut Dokument verschiedene Variablen herangezogen. Die Leitlinie nennt hierbei folgende Hauptkriterien:
-
Haupt- und Nebendiagnosen (meist basierend auf ICD-Codes)
-
Durchgeführte Prozeduren und Operationen
-
Demografische Merkmale wie Alter und Geschlecht
-
Aufenthaltsdauer und Entlassungsgrund
Steuerung von Fehlanreizen
Das Dokument weist darauf hin, dass DRG-Systeme spezifische Fehlanreize setzen können. Die Leitlinie beschreibt folgende Gegenmaßnahmen zur Qualitätssicherung:
| Fehlanreiz | Beschreibung | Empfohlene Gegenmaßnahmen |
|---|---|---|
| Upcoding | Zuordnung zu teureren Fallgruppen | Regelmäßige Audits der Codierqualität, Anpassung der Relativgewichte |
| Mengensteigerung | Unnötige Ausweitung der Fallzahlen | Einführung von Volumengrenzen, Überwachung von Überweisungen |
| Qualitätsverlust | Einsparungen bei der Behandlung | Überwachung von Verweildauer und Wiederaufnahmen, klinische Audits |
| Unterversorgung | Vermeidung komplexer Fälle | Spezifische Zusatzentgelte für Ausreißer, Monitoring von Wartelisten |
Implementierung
Die Leitlinie betont, dass die Einführung schrittweise erfolgen sollte, um finanzielle Risiken für die Krankenhäuser abzufedern. Eine essenzielle Voraussetzung ist ein funktionierendes Informationsmanagementsystem.
Zudem wird eine kontinuierliche Überarbeitung des Systems empfohlen. Dies betrifft insbesondere die regelmäßige Anpassung der Relativgewichte an veränderte Kostenstrukturen und neue medizinische Technologien.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, dass DRG-Systeme Fehlanreize wie verfrühte Entlassungen oder die ungerechtfertigte Ausweitung lukrativer Prozeduren ("Upcoding") schaffen können. Es wird daher hervorgehoben, dass eine reine Fallpauschalierung ohne begleitende Qualitätskontrollen und regelmäßige Datenprüfungen die Versorgungsqualität gefährden kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ergibt sich die Vergütung aus der Multiplikation der Baserate mit dem Relativgewicht der jeweiligen Fallgruppe. Zusätzlich können spezifische Anpassungsfaktoren, beispielsweise für ländliche Regionen, berücksichtigt werden.
Das Dokument beschreibt das Risiko, dass Krankenhäuser versuchen könnten, die Fallzahlen zu steigern oder an der Behandlungsqualität zu sparen. Zudem wird auf die Gefahr des "Upcodings" hingewiesen, bei dem Fälle systematisch einer höher vergüteten Gruppe zugeordnet werden.
Die Leitlinie gibt an, dass die Entwicklung und vollständige Implementierung eines solchen Systems in der Regel mehrere Jahre in Anspruch nimmt. Selbst bei der Übernahme eines bestehenden Systems aus einem anderen Land sind umfangreiche lokale Anpassungen notwendig.
Gemäß dem Dokument basieren die meisten Systeme primär auf der Hauptdiagnose und den durchgeführten Prozeduren. Ergänzend werden häufig Nebendiagnosen, das Alter sowie die Beatmungszeit oder Aufenthaltsdauer herangezogen.
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Quelle: Diagnosis-related groups (DRG): A Question & Answer guide on case-based classification and payment systems (WHO, 2020). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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