Diphtherie: Therapie, DAT-Dosierung und Leitlinie
Hintergrund
Die WHO-Leitlinie (2024) adressiert das klinische Management der respiratorischen Diphtherie vor dem Hintergrund weltweit zunehmender Ausbrüche. Die Erkrankung wird durch Toxin-produzierende Stämme von Corynebacterium diphtheriae verursacht.
Das bakterielle Toxin führt zu einer Entzündung der Schleimhäute mit der Bildung charakteristischer grau-weißer Pseudomembranen im Rachen- oder Kehlkopfbereich. Diese können eine lebensbedrohliche Atemwegsobstruktion verursachen.
Zudem kann eine systemische Ausbreitung des Toxins schwere Komplikationen wie Myokarditis, Nierenschäden und neurologische Ausfälle nach sich ziehen. Eine rasche klinische Erkennung und frühzeitige Therapie sind laut Leitlinie entscheidend für das Überleben.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Behandlung der Diphtherie:
Antibiotikatherapie
Laut Leitlinie wird bei vermuteter oder bestätigter Diphtherie der Einsatz von Makroliden (Azithromycin, Erythromycin) gegenüber Penicillinen bevorzugt (starke Empfehlung, niedrige Evidenz). Der Einsatz von Antibiotika dient dazu, das weitere Bakterienwachstum und die Toxinproduktion zu stoppen.
Die Leitlinie begründet diese Präferenz mit der einfacheren oralen und selteneren Gabe von Makroliden sowie einer zunehmenden Penicillin-Resistenz. Die Antibiotikagabe sollte parallel zum Diphtherie-Antitoxin (DAT) erfolgen und dieses nicht verzögern.
Diphtherie-Antitoxin (DAT)
Das Diphtherie-Antitoxin neutralisiert ungebundenes Toxin und senkt die Mortalität signifikant. Die Leitlinie empfiehlt:
-
Keine routinemäßige Sensitivitätstestung vor der DAT-Gabe durchzuführen, um lebensrettende Zeit nicht zu verlieren (starke Empfehlung, moderate Evidenz).
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Eine eskalierende Dosierung des DAT basierend auf Krankheitsschwere und Dauer der Symptome anstelle einer festen Dosis für alle (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).
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Das Antitoxin so früh wie möglich zu verabreichen, da es intrazelluläres Toxin nicht mehr neutralisieren kann.
Notfallbereitschaft und Monitoring
Da das DAT aus Pferdeserum gewonnen wird, besteht das Risiko schwerer allergischer Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock. Es wird empfohlen, die Gabe in einem überwachten Umfeld durchzuführen.
Laut Leitlinie müssen geschultes Personal sowie Notfallmedikamente (Adrenalin, Salbutamol, Antihistaminika, Kortikosteroide) und Ausrüstung für das Atemwegsmanagement zwingend bereitstehen. Eine eventuelle Prämedikation mit Steroiden oder Antihistaminika darf die DAT-Gabe nicht verzögern.
Dosierung
Diphtherie-Antitoxin (DAT) Dosierungsschema
Die Leitlinie empfiehlt eine an die Schwere und Dauer angepasste Einzeldosis:
| Krankheitsbild | Dauer der Symptome | DAT-Dosis (IE) |
|---|---|---|
| Laryngitis oder Pharyngitis | < 48 Stunden | 20.000 |
| Nasopharyngeale Erkrankung (ausgedehnte Pseudomembran) | < 48 Stunden | 40.000 |
| Diffuse Halsschwellung ("Stierhals") ODER schwere Erkrankung (Atemnot, Schock) | Unabhängig von der Dauer | 80.000 |
| Jegliche Manifestation | ≥ 48 Stunden | 80.000 |
Antibiotika-Dosierungen
Makrolide werden als Erstlinientherapie empfohlen. Penicilline sind laut Leitlinie eine Alternative, falls Makrolide nicht verfügbar sind und eine Sensibilität nachgewiesen wurde.
| Medikament | Patientengruppe | Dosis und Frequenz | Maximaldosis |
|---|---|---|---|
| Azithromycin (p.o. oder i.v.) | Kinder | 10–12 mg/kg einmal täglich | 500 mg/Tag |
| Azithromycin (p.o. oder i.v.) | Erwachsene | 500 mg einmal täglich | 500 mg/Tag |
| Erythromycin (p.o. oder i.v.) | Kinder & Erwachsene | 10–15 mg/kg alle 6 Stunden | 500 mg/Dosis oder 2 g/Tag |
| Procain-Benzylpenicillin (i.m.) | Kinder & Erwachsene | 50 mg/kg einmal täglich | 1,2 g/Tag |
| Wässriges Benzylpenicillin (i.m. oder i.v.) | Kinder & Erwachsene | 100.000 IE/kg/Tag aufgeteilt in 25.000 IE/kg alle 6 Stunden | 4 Mio. IE oder 2,4 g/Tag |
| Phenoxymethylpenicillin V (p.o.) | Kinder & Erwachsene | 50 mg/kg/Tag aufgeteilt in Dosen alle 6 Stunden (je 10–15 mg/kg) | 500 mg/Dosis |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor möglichen schweren allergischen Reaktionen (einschließlich Anaphylaxie) bei der Gabe von Diphtherie-Antitoxin (DAT), da dieses aus Pferdeserum gewonnen wird.
Trotz dieses Risikos wird explizit davon abgeraten, die lebensrettende DAT-Gabe aufgrund von Bedenken bezüglich einer Allergie zu verzögern. Eine routinemäßige Sensitivitätstestung wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist der Verzicht auf eine routinemäßige Allergietestung vor der Gabe von Diphtherie-Antitoxin. Es wird betont, dass der Zeitverlust durch eine Testung oder Desensibilisierung die Mortalität erhöht. Stattdessen wird empfohlen, das Antitoxin sofort zu verabreichen und sich auf die klinische Beherrschung eventueller allergischer Reaktionen vorzubereiten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt primär Makrolide wie Azithromycin oder Erythromycin. Diese werden gegenüber Penicillinen bevorzugt, da sie einfacher zu verabreichen sind und seltener Resistenzen aufweisen.
Nein, die Leitlinie spricht sich stark gegen eine routinemäßige Sensitivitätstestung aus. Der Überlebensvorteil durch eine sofortige Antitoxin-Gabe überwiegt laut Leitlinie das Risiko einer allergischen Reaktion.
Es wird eine eskalierende Dosierung empfohlen, die von der Krankheitsdauer und -schwere abhängt. Die Dosis variiert laut Leitlinie zwischen 20.000 IE bei frühen, leichten Verläufen und 80.000 IE bei schweren Verläufen oder einer Dauer von über 48 Stunden.
Die Leitlinie betont, dass das Antitoxin so schnell wie möglich verabreicht werden muss. Es neutralisiert nur frei zirkulierendes Toxin und ist wirkungslos, sobald das Toxin in die Zellen eingedrungen ist.
Penicilline können laut Leitlinie eingesetzt werden, wenn Makrolide nicht verfügbar sind oder ein Antibiogramm eine Sensibilität zeigt. Allerdings ist die Behandlungslast durch häufigere oder intravenöse Gaben höher.
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Quelle: Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024 (WHO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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