Kardiovaskuläre Therapie bei HIV-Patienten (DGK)
📋Auf einen Blick
- •HIV-Patienten haben ein etwa doppelt so hohes Myokardinfarktrisiko wie die Allgemeinbevölkerung, oft bedingt durch Typ-II-Infarkte.
- •Zur LDL-Senkung sind Pitavastatin und Fluvastatin bevorzugt; Simvastatin und Lovastatin sind streng kontraindiziert.
- •In der Hochdrucktherapie sollten die AT1-Antagonisten Candesartan, Olmesartan oder Telmisartan eingesetzt werden.
- •Als Plättchenhemmer nach akutem Koronarsyndrom ist Prasugrel der Standard, da Clopidogrel und Ticagrelor unberechenbar mit der ART interagieren.
- •Edoxaban ist das Mittel der Wahl bei den direkten oralen Antikoagulanzien (NOACs).
Hintergrund
HIV-Patienten weisen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil auf, bedingt durch die Grunderkrankung und die antiretrovirale Therapie (ART). Das Myokardinfarktrisiko ist etwa doppelt so hoch wie in der Durchschnittsbevölkerung (Männer: 4,4/1000 Personenjahre, Frauen: 3,3/1000 Personenjahre). Bei etwa 50 % der Patienten handelt es sich um einen Typ-II-Infarkt, der durch Spasmen oder Endotheldysfunktion und nicht durch Plaqueruptur verursacht wird. Aufgrund des erheblichen Interaktionspotenzials der ART muss die kardiovaskuläre Begleitmedikation sorgfältig ausgewählt werden.
Arterielle Hypertonie
Die RAAS-Blockade ist effektiv und sicher. Kalziumantagonisten unterliegen jedoch einem CYP3A4-abhängigen Abbau, weshalb ihre Wirkung durch Proteaseinhibitoren (PI) verstärkt und durch Nicht-nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) verringert werden kann.
| Wirkstoffklasse | Bevorzugte Substanzen | Bemerkung |
|---|---|---|
| AT1-Antagonisten | Candesartan, Olmesartan, Telmisartan | Telmisartan wurde spezifisch bei HIV untersucht und ist gut wirksam. |
| AT1-Antagonisten | Losartan, Valsartan | Schwache bis mittlere Interaktionen möglich. |
| Kalziumantagonisten | - | Lercanidipin ist aufgrund starker Interaktionen kontraindiziert. |
Lipidsenkung
Auch bei HIV-Patienten wird ein LDL-C-Wert <100 mg/dl angestrebt. Die Erhöhung von LDL-C und Triglyceriden ist teilweise durch die ART bedingt.
| Statin | Empfehlung | Begründung |
|---|---|---|
| Pitavastatin, Fluvastatin | Bevorzugt | Geringe CYP3A4-Abhängigkeit. Pitavastatin ist spezifisch bei HIV untersucht. |
| Pravastatin | Eingeschränkt | Gut verträglich, aber mangelnde Effektivität in der LDL-C-Senkung. |
| Atorvastatin, Rosuvastatin | Dosisreduktion | Dosisanpassung erforderlich. |
| Simvastatin, Lovastatin | Kontraindiziert | Starke Interaktionen. |
Thrombozytenaggregationshemmung
Nach einem akutem Koronarsyndrom oder einer Stentimplantation ist die Wahl des P2Y12-Inhibitors entscheidend, da Clopidogrel und Ticagrelor unter ART unberechenbare Wirkspiegel aufweisen (Gefahr von unerwarteten Stentthrombosen).
| Substanz | Empfehlung | Interaktion mit ART |
|---|---|---|
| Prasugrel | Standardtherapie | Keine relevanten Interaktionen. |
| Aspirin | Unkritisch | Keine relevanten Interaktionen. |
| Clopidogrel | Nicht empfohlen | Aktivierung durch CYP2C19 gestört. |
| Ticagrelor | Nicht empfohlen | Deaktivierung durch CYP3A4 gestört. |
Antikoagulation
Bei Phenprocoumon und NOACs ist generell eine leichte Wirkungsverstärkung möglich.
- Mittel der Wahl: Edoxaban
- Nicht empfohlen: Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban (sollten wegen starker CYP3A4-Abhängigkeit vermieden werden)
Diabetes mellitus
HIV-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus. Zu beachten ist, dass der HbA1c-Wert unter ART um bis zu 1 % abweichen kann.
| Antidiabetikum | Empfehlung | Besonderheiten |
|---|---|---|
| GLP1-Analoga, SGLT2-Inhibitoren | Gut einsetzbar | Keine Probleme bekannt. |
| Insulin | Gut einsetzbar | Keine Wechselwirkungen bekannt. |
| Metformin | Mit Vorsicht | Leicht erhöhtes Risiko für Laktatazidose. Nur bei GFR >60 ml/min einsetzen. Vorsicht bei Lipoatrophie. |
| Sulfonylharnstoffe | Nicht empfohlen | Gesteigertes Hypoglykämierisiko. |
Rhythmuskontrolle
Zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern und anderen Rhythmusstörungen können Betablocker eingesetzt werden. Es bestehen nur geringe Interaktionen mit der ART. Bisoprolol sollte als CYP2D6-unabhängige Substanz mit einfacher Pharmakokinetik bevorzugt werden.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie bei HIV-Patienten unter ART zwingend Simvastatin, Lovastatin sowie Lercanidipin aufgrund starker Interaktionen. Setzen Sie nach Stentimplantation bevorzugt Prasugrel ein.