Nierentransplantation: Evaluation & Nachsorge (DGFN/DTG)
📋Auf einen Blick
- •Eine präemptive Listung zur Nierentransplantation ist nur bei Kindern, kombinierter Pankreas-Nierentransplantation oder Lebendspende zulässig.
- •Absolute Kontraindikationen für Lebendspender sind unter anderem eine eGFR < 60 ml/min, Diabetes mellitus und unkontrollierte Hypertonie.
- •Bei AB0-inkompatibler Lebendspende erfolgt die Desensibilisierung mittels Rituximab und Immunadsorption (Zieltiter ≤ 1:8).
- •Die CMV-Prophylaxe mit Valganciclovir wird bei hohem Risiko (D+/R-) für 3 bis 6 Monate empfohlen.
- •Lebendimpfungen (z. B. Mumps, Masern, Röteln, Gelbfieber) sind nach der Transplantation streng kontraindiziert.
Hintergrund
Das Manual der Arbeitsgemeinschaft der Nierentransplantationszentren Nordrhein-Westfalens (konsentiert mit DGFN/DTG) standardisiert die Abläufe von der Evaluation vor einer Nierentransplantation (NTx) über die Lebendspende bis zur postoperativen Nachsorge. Ziel ist eine einheitliche Qualitätssicherung und Patientenbetreuung.
Empfängerevaluation
Vor der Aufnahme auf die Warteliste bei Eurotransplant muss eine umfassende Diagnostik erfolgen, um die Transplantationsfähigkeit zu sichern und Risiken zu minimieren.
| Untersuchungsbereich | Zwingend erforderlich (Soll) | Empfohlen (Sollte) |
|---|---|---|
| Kardiovaskulär | EKG, Echokardiografie, Belastungs-EKG oder Myokardszintigrafie | Angiologische Untersuchung |
| Bildgebung | Röntgen-Thorax, Sonografie Abdomen | Nativ-CT Becken (bei V. a. pAVK) |
| Labor & Immunologie | Blutgruppe, HLA-Typisierung, Suchtest auf HLA-Antikörper, Virologie (CMV, HBV, HCV, HIV, EBV) | Lipidstatus, Glukosestoffwechsel, PTH |
| Konsile | Restaging bei Tumoranamnese | Altersentsprechende Tumorvorsorge |
Kriterien für die Listung
Grundsätzlich dürfen nur terminal dialysepflichtige Patienten gelistet werden. Eine präemptive Listung (vor Eintritt der Dialysepflicht) ist in Deutschland nur in definierten Ausnahmefällen möglich:
- Kinder: eGFR < 20 ml/min/1,73 m²
- Kombinierte Pankreas-Nierentransplantation: eGFR < 30 ml/min/1,73 m²
- Lebendnierenspende: Listung mit Status "NT" bei eGFR < 20 ml/min, Listung mit Status "T" bei eGFR < 15 ml/min
Lebendnierenspende: Kontraindikationen
Die Evaluation des potenziellen Spenders dient dem Schutz vor operationsbedingten und langfristigen gesundheitlichen Schäden. Die Freiwilligkeit und persönliche Verbundenheit müssen gegeben sein.
| Parameter | Absolute Kontraindikation | Relative Kontraindikation |
|---|---|---|
| Alter & Gewicht | Alter < 18 Jahre | BMI > 35 |
| Nierenfunktion | eGFR < 60 ml/min/1,73 m² | eGFR 60–79 ml/min/1,73 m² |
| Blutdruck | > 140/90 mmHg (mit ≥ 2 Antihypertensiva) | - |
| Urinbefunde | Albuminurie > 300 mg/24h, persistierende glomeruläre Hämaturie | Mikroalbuminurie > 30 mg/24h |
| Stoffwechsel | Diabetes mellitus (Nüchtern-BZ > 126 mg/dl, HbA1c > 6,5%) | Gestörte Glukosetoleranz |
| Infektionen | Aktive HIV-, HBV-, HCV- oder TBC-Infektion | - |
AB0-inkompatible Lebendnierentransplantation
Bei Blutgruppeninkompatibilität erfolgt eine gezielte Vorbereitung zur Senkung der Isoagglutinin-Titer. Der Zieltiter vor Freigabe zur Operation liegt in der Regel bei ≤ 1:8.
- Desensibilisierung: Immunadsorption (IA) oder Plasmapherese.
- B-Zell-Depletion: Gabe von Rituximab (Off-Label-Use, i. d. R. 375 mg/m² KÖF) 1 bis 4 Wochen vor Beginn der IA.
- Postoperativ: Induktionstherapie mit Basiliximab oder ATG in Abhängigkeit vom immunologischen Risiko.
Postoperative Nachsorge und Infektionsprophylaxe
Die Frequenz der Nachsorgevisiten sinkt von 1-2x/Woche im ersten Monat auf alle 6-8 Wochen ab dem ersten Jahr. Eine konsequente Infektionsprophylaxe ist essenziell:
| Erreger | Prophylaxe / Therapie | Dauer / Bemerkung |
|---|---|---|
| CMV | Valganciclovir (Dosisanpassung nach eGFR) | 3-6 Monate bei Hochrisiko (D+/R-). Alternativ Letermovir. |
| Pneumocystis jirovecii | Cotrimoxazol (z. B. 480 mg/Tag) | Mindestens 3-6 Monate. Alternativ Atovaquon oder Pentamidin-Inhalation. |
| Soor | Ampho-Moronal | Postoperativ nach Zentrumsstandard. |
Impfungen nach Nierentransplantation
- Totimpfstoffe sind sicher, die Impfantwort kann unter Immunsuppression jedoch vermindert sein.
- Impfungen sollten frühestens 6 Monate nach Transplantation erfolgen (Ausnahme: Influenza ab Monat 1).
- Lebendimpfungen sind streng kontraindiziert! (Dazu zählen: Gelbfieber, BCG, Schluckimpfung gegen Polio, Mumps, Masern, Röteln, Typhus).
Schwangerschaft und Kontrazeption
Jede Schwangerschaft nach NTx gilt als Hochrisikoschwangerschaft.
- Idealer Zeitpunkt: Frühestens 1 Jahr post-Tx bei stabiler Transplantatfunktion ohne relevante Proteinurie.
- Kontrazeption: Intrauterinpessare (Spiralen) sind die 1. Wahl, da sie hochwirksam sind und keine systemischen Wechselwirkungen aufweisen.
💡Praxis-Tipp
Lebendimpfungen (wie MMR oder Gelbfieber) sind bei nierentransplantierten Patienten streng kontraindiziert. Überprüfen und komplettieren Sie den Impfstatus idealerweise frühzeitig vor der Listung zur Transplantation.