Diabetische Neuropathie: DDG-Praxisempfehlung 2025
Hintergrund
Die diabetische Neuropathie ist eine häufige Komplikation, die das somatische und autonome Nervensystem betreffen kann. Die DDG-Praxisempfehlung 2025 betont, dass das Risiko mit der Diabetesdauer, einer unzureichenden Stoffwechseleinstellung und kardiovaskulären Begleiterkrankungen steigt.
Eine distal-symmetrische diabetische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) ist in bis zu 90 Prozent der Fälle an der Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms beteiligt. Etwa 13 bis 26 Prozent der betroffenen Personen entwickeln eine schmerzhafte Form der Neuropathie.
Neben der sensomotorischen Form stellt die autonome diabetische Neuropathie (ADN) ein erhebliches Risiko dar. Insbesondere die kardiovaskuläre autonome Neuropathie geht mit einer deutlich erhöhten Mortalität einher.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:
Screening
Die Leitlinie empfiehlt ein Screening auf Neuropathie bei Typ-2-Diabetes direkt bei Diagnosestellung. Bei Typ-1-Diabetes sollte das Screening spätestens nach fünf Jahren erfolgen.
Als Screening-Intervall wird bei unauffälligem Befund und fehlendem Risiko ein Zeitraum von zwei Jahren als vertretbar eingestuft. Bei erhöhtem Risiko wird eine jährliche Kontrolle empfohlen.
Für die einfache neurologische Untersuchung werden folgende Methoden empfohlen:
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Prüfung der Vibrationsempfindung mit der C64-Hz-Stimmgabel
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Testung der Druck- und Berührungsempfindung mit dem 10-g-Monofilament
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Überprüfung der Schmerz- oder Temperaturempfindung
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine DSPN wird eine strukturierte Basisdiagnostik empfohlen. Diese umfasst die Inspektion der Füße, die Erhebung des Pulsstatus sowie die Prüfung der Muskeleigenreflexe.
Zur klinischen Quantifizierung rät die Leitlinie zur Nutzung validierter Scores wie dem Neuropathie-Symptom-Score (NSS) und dem Neuropathie-Defizit-Score (NDS). Bei unklaren Befunden sollte eine Überweisung zur erweiterten Diagnostik, beispielsweise zur Elektroneurografie oder Hautbiopsie, erfolgen.
Therapie der schmerzhaften Neuropathie
Die medikamentöse Schmerztherapie ist rein symptomatisch und sollte frühzeitig begonnen werden, wenn die Lebensqualität beeinträchtigt ist. Als realistische Therapieziele nennt die Leitlinie eine Schmerzreduktion um 30 bis 50 Prozent sowie eine Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität.
Für die medikamentöse Stufentherapie gelten folgende Empfehlungen:
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Zeitlich begrenzter Therapieversuch mit Paracetamol oder Metamizol bei leichten bis moderaten Schmerzen
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Monotherapie mit trizyklischen Antidepressiva, Duloxetin, Pregabalin, Gabapentin, Capsaicin-8%-Pflaster oder Alpha-Liponsäure bei starken Schmerzen (Empfehlungsgrad B)
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Bei unzureichender Wirkung wird ein Wechsel innerhalb der Monotherapie-Gruppe oder eine Kombinationstherapie empfohlen
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Opioide (wie Tramadol) sind als Reservemittel gelistet (Empfehlungsgrad 0)
Bei therapierefraktären Schmerzen wird spätestens nach neun Monaten die Prüfung einer elektrischen Rückenmarkstimulation (SCS) in einem spezialisierten Zentrum empfohlen.
Autonome diabetische Neuropathie (ADN)
Zur Diagnose einer kardiovaskulären autonomen Neuropathie (KADN) fordert die Leitlinie mindestens zwei pathologische autonome Reflextests. Hierzu zählen die Herzfrequenzvariabilität (HRV) unter tiefer Atmung und der Orthostase-Test.
Bei gastrointestinalen Manifestationen wie der diabetischen Gastroparese wird primär eine Ernährungsmodifikation mit kleinen, fettreduzierten Mahlzeiten empfohlen. Der Einsatz von Prokinetika wie Metoclopramid stellt laut Leitlinie einen Off-Label-Use dar und erfordert eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
Dosierung
Die Leitlinie nennt im Rahmen des Therapiealgorithmus spezifische Maximal- und Standarddosierungen für ausgewählte Analgetika und Antioxidanzien.
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|
| Paracetamol | max. 3 g/Tag | Zeitlich begrenzter Versuch bei leichten bis moderaten Schmerzen |
| Metamizol | max. 4 g/Tag | Zeitlich begrenzter Versuch bei leichten bis moderaten Schmerzen |
| Alpha-Liponsäure | 600 mg/Tag (i.v. oder oral) | Monotherapie bei chronischen starken Schmerzen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert klare Kontraindikationen und Warnhinweise für die medikamentöse Therapie:
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Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Coxibe sind aufgrund erhöhter renaler und kardiovaskulärer Langzeitrisiken bei diabetischer Neuropathie nicht indiziert.
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Psychopharmaka ohne analgetische Potenz sowie Kombinationspräparate mit Koffein, Benzodiazepinen oder Muskelrelaxanzien sind nicht indiziert.
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Bei Vorliegen einer kardiovaskulären autonomen Neuropathie (KADN) wird von Betablockern mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität (z. B. Pindolol) sowie trizyklischen Antidepressiva abgeraten, da sie das Risiko für Herzrhythmusstörungen erhöhen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fallstrick in der Praxis ist die Fehlinterpretation von belastungsabhängigen Schmerzen in den Beinen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass Schmerzen, die primär beim Stehen oder Gehen auftreten, atypisch für eine schmerzhafte diabetische Neuropathie sind und differenzialdiagnostisch an eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder orthopädische Ursachen gedacht werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Bei Typ-2-Diabetes wird ein Screening direkt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung empfohlen. Bei Typ-1-Diabetes sollte die Untersuchung laut Leitlinie spätestens fünf Jahre nach der Diagnose erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt als Monotherapie unter anderem Duloxetin, Pregabalin, Gabapentin, trizyklische Antidepressiva oder Alpha-Liponsäure. Die Auswahl richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil und den Komorbiditäten der betroffenen Person.
Nein, die Leitlinie rät vom Einsatz von NSAR und Coxiben ab. Begründet wird dies mit den erhöhten renalen und kardiovaskulären Langzeitrisiken bei Diabetes mellitus.
Für die Diagnose werden mindestens zwei pathologische autonome Reflextests gefordert. Als Basisdiagnostik dienen die Messung der Herzfrequenzvariabilität unter tiefer Atmung sowie der Orthostase-Test.
Wenn nach spätestens 12 Wochen keine ausreichende Schmerzlinderung eintritt, wird die Hinzuziehung einer schmerzmedizinischen Fachkraft empfohlen. Bei therapierefraktären Verläufen sollte nach neun Monaten die Indikation zur elektrischen Rückenmarkstimulation (SCS) geprüft werden.
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Quelle: DDG: PE_Diabetische_Neuropathie_2025.pdf pdf (DDG, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.