Daratumumab (Multiples Myelom): Zusatznutzen & Therapie

Hintergrund

Der vorliegende Artikel basiert auf dem IQWiG-Bericht A17-40 aus dem Jahr 2017. Dieser bewertet den Zusatznutzen des monoklonalen Antikörpers Daratumumab bei der Behandlung des multiplen Myeloms im Rahmen der frühen Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V.

Die Bewertung unterscheidet zwei klinische Situationen. Zum einen wird der Einsatz in Kombination mit Lenalidomid/Dexamethason oder Bortezomib/Dexamethason nach mindestens einer Vortherapie untersucht. Zum anderen wird die Monotherapie bei rezidiviertem und refraktärem Myelom nach Vorbehandlung mit einem Proteasominhibitor und einem Immunmodulator betrachtet.

Für die Kombinationstherapie stützt sich die Bewertung maßgeblich auf die Ergebnisse der POLLUX-Studie. Die Daten zur Monotherapie (SIRIUS-Studie und IMF-Kohorte) wurden für einen direkten Vergleich als nicht ausreichend verwertbar eingestuft.

Empfehlungen

Der Bericht formuliert folgende Ergebnisse zum Zusatznutzen von Daratumumab:

Kombinationstherapie nach Vortherapie

Für die Kombination aus Daratumumab, Lenalidomid und Dexamethason zeigt sich beim Gesamtüberleben eine deutliche Abhängigkeit vom Geschlecht. Der Bericht leitet daraus folgende Bewertungen ab:

• Für Frauen ergibt sich ein Hinweis auf einen erheblichen Zusatznutzen.

• Für Männer ist ein Zusatznutzen bezüglich des Gesamtüberlebens nicht belegt.

Morbidität und Lebensqualität

Bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der Symptomatik zeigen sich gemischte Effekte, die teilweise von Subgruppen abhängen:

• Bei der sozialen Funktion gibt es einen Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen.

• Bei Schlaflosigkeit zeigt sich ein beträchtlicher Zusatznutzen für Erkrankte im ISS-Stadium II.

• Bei der körperlichen Funktion gibt es einen Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen bei Personen unter 65 Jahren.

Nebenwirkungen der Kombinationstherapie

Der Bericht stellt für die Kombinationstherapie Anhaltspunkte für einen höheren Schaden in mehreren Bereichen fest:

• Es traten vermehrt Erkrankungen der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes auf.

• Das Risiko für febrile Neutropenien war erhöht.

• Für Erkrankte im ISS-Stadium I ergab sich ein Anhaltspunkt für einen erheblich höheren Schaden durch schwere unerwünschte Ereignisse (CTCAE Grad 3-4).

Monotherapie bei rezidiviertem/refraktärem Myelom

Für die Monotherapie bei stark vorbehandelten Personen (Fragestellung 2) wurden keine geeigneten vergleichenden Studiendaten vorgelegt. Ein Zusatznutzen gegenüber der patientenindividuellen Therapie nach Maßgabe des Arztes ist laut Bericht nicht belegt.

Dosierung

Die in den bewerteten Zulassungsstudien (POLLUX und CASTOR) verwendeten Dosierungsschemata stellen sich wie folgt dar:

Wirkstoff	Dosierung	Anwendung
Daratumumab	16 mg/kg KG	i.v. (wöchentlich in Zyklus 1-2, danach seltener)
Lenalidomid	10 - 25 mg	oral (Tag 1-21 im 28-Tage-Zyklus)
Bortezomib	1,3 mg/m2 KOF	s.c. (Tag 1, 4, 8, 11 im 21-Tage-Zyklus)
Dexamethason	20 - 40 mg/Woche	oral oder i.v. (als Begleit- und Prämedikation)

Kontraindikationen

Der Bericht nennt folgende Warnhinweise und Besonderheiten bei der Anwendung:

• Daratumumab führt zu einem positiven indirekten Coombs-Test (Interferenz-Phänomen), was die Blutgruppen-Kreuzprobe stört.

• Es besteht ein Risiko für infusionsbedingte Reaktionen, weshalb eine Prä- und Postmedikation erforderlich ist.

• Bei vorbestehenden obstruktiven Lungenerkrankungen (z. B. COPD, Asthma) sind spezifische Kontrollmedikationen nach der Infusion vorgesehen.

• Frauen im gebärfähigen Alter müssen während und bis zu drei Monate nach Therapieende eine zuverlässige Kontrazeptionsmethode anwenden.

Praxis-Tipp

Der Bericht weist nachdrücklich auf das Interferenz-Phänomen von Daratumumab beim indirekten Coombs-Test hin. Es wird eine Blutgruppen-Typisierung vor Beginn der Therapie empfohlen, um Verzögerungen bei der Bereitstellung von Blutprodukten im Notfall zu vermeiden. Zudem ist bei der Aufklärung zur Kombinationstherapie der geschlechtsspezifische Unterschied beim Gesamtüberleben zu berücksichtigen.

Häufig gestellte Fragen

Wie hoch ist der Zusatznutzen von Daratumumab nach einer Vortherapie?

Laut IQWiG-Bericht gibt es für Frauen einen Hinweis auf einen erheblichen Zusatznutzen beim Gesamtüberleben. Für Männer ist ein Zusatznutzen in dieser Endpunktkategorie hingegen nicht belegt.

Ist ein Zusatznutzen für Daratumumab als Monotherapie belegt?

Der Bericht stellt fest, dass für die Monotherapie bei rezidiviertem und refraktärem Myelom kein Zusatznutzen belegt ist. Die vom pharmazeutischen Unternehmer vorgelegten Daten aus einarmigen Studien und retrospektiven Kohorten wurden als nicht ausreichend verwertbar eingestuft.

Welche Nebenwirkungen treten unter der Kombinationstherapie häufiger auf?

Die Bewertung zeigt einen Anhaltspunkt für einen höheren Schaden bei Atemwegserkrankungen, gastrointestinalen Erkrankungen und febriler Neutropenie. Bei Erkrankten im ISS-Stadium I traten zudem häufiger schwere unerwünschte Ereignisse auf.

Welche Begleitmedikation ist bei Daratumumab erforderlich?

Zur Vermeidung infusionsbedingter Reaktionen wird eine Prämedikation mit Kortikosteroiden, Antipyretika und Antihistaminika eingesetzt. Bei vorbestehenden Lungenerkrankungen ist zudem eine spezifische Postmedikation mit Bronchodilatatoren vorgesehen.

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