CKD-MBD: Diagnostik, Phosphatsenkung und PTH-Therapie
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie (2017) stellt ein selektives Update der Empfehlungen von 2009 zur Diagnose, Evaluation, Prävention und Therapie der chronischen Nierenerkrankung mit Mineral- und Knochenstörung (CKD-MBD) dar.
Neue Evidenz aus prospektiven Kohortenstudien und randomisierten kontrollierten Studien machte eine Neubewertung in spezifischen Bereichen erforderlich. Dazu gehören die Indikation zur Knochendichtemessung, die Strategien zur Phosphatsenkung, die Kalziumerhaltung sowie die medikamentöse Behandlung von Parathormon-Anomalien (PTH).
Die Leitlinie richtet sich an Behandler von Erwachsenen und Kindern mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), Dialysepatienten sowie Nierentransplantierten. Die Empfehlungsgrade basieren auf dem etablierten GRADE-System.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von CKD-MBD:
Diagnostik von Knochenanomalien
Bei Personen mit CKD G3a–G5D und Hinweisen auf CKD-MBD oder Osteoporose-Risikofaktoren wird eine Knochendichtemessung (BMD) zur Beurteilung des Frakturrisikos vorgeschlagen, sofern das Ergebnis Therapieentscheidungen beeinflusst (Evidenzgrad 2B).
Eine Knochenbiopsie wird als sinnvoll erachtet, wenn die Kenntnis der genauen Art der renalen Osteodystrophie die Behandlungsentscheidung beeinflusst (nicht graduiert).
Phosphat- und Kalziummanagement
Therapieentscheidungen sollen laut Leitlinie auf der gemeinsamen seriellen Beurteilung von Phosphat, Kalzium und PTH basieren.
Für die Behandlung werden folgende Ansätze empfohlen:
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Bei CKD G3a–G5D wird vorgeschlagen, erhöhte Phosphatspiegel in Richtung des Normalbereichs zu senken (Evidenzgrad 2C).
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Bei Erwachsenen mit CKD G3a–G5D soll eine Hyperkalzämie vermieden werden (Evidenzgrad 2C).
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Bei Kindern mit CKD G3a–G5D wird vorgeschlagen, das Serumkalzium im altersentsprechenden Normalbereich zu halten (Evidenzgrad 2C).
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Die Dosis kalziumhaltiger Phosphatbinder soll bei Erwachsenen unter phosphatsenkender Therapie eingeschränkt werden (Evidenzgrad 2B).
Für Dialysepatienten (CKD G5D) wird eine Kalziumkonzentration im Dialysat zwischen 1,25 und 1,50 mmol/l vorgeschlagen (Evidenzgrad 2C).
Management von Parathormon (PTH)
Bei CKD G3a–G5 (ohne Dialyse) ist der optimale PTH-Spiegel unbekannt. Wenn die intakten PTH-Werte jedoch progressiv ansteigen oder anhaltend über dem oberen Normbereich liegen, wird die Evaluation modifizierbarer Faktoren vorgeschlagen (Evidenzgrad 2C).
Zu diesen modifizierbaren Faktoren zählen:
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Hyperphosphatämie
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Hypokalzämie
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Hohe Phosphatzufuhr
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Vitamin-D-Mangel
Der routinemäßige Einsatz von Calcitriol und Vitamin-D-Analoga wird bei Erwachsenen mit CKD G3a–G5 (ohne Dialyse) nicht empfohlen (Evidenzgrad 2C). Der Einsatz sollte für Fälle mit schwerem und progressivem Hyperparathyreoidismus reserviert werden.
Bei Dialysepatienten (CKD G5D) wird vorgeschlagen, die iPTH-Werte im Bereich des 2- bis 9-Fachen des oberen Normwerts zu halten (Evidenzgrad 2C). Zur PTH-Senkung können Calcimimetika, Calcitriol, Vitamin-D-Analoga oder Kombinationen eingesetzt werden (Evidenzgrad 2B).
Nierentransplantation
In der unmittelbaren Post-Transplantationsphase wird eine mindestens wöchentliche Messung von Serumkalzium und Phosphat empfohlen, bis die Werte stabil sind (Evidenzgrad 1B). Bei Vorliegen von Risikofaktoren für Osteoporose wird eine BMD-Testung vorgeschlagen, falls dies die Therapie ändert (Evidenzgrad 2C).
Dosierung
| Parameter | Patientengruppe | Zielwert / Empfehlung |
|---|---|---|
| Serumphosphat | CKD G3a–G5D | Senkung erhöhter Werte in Richtung Normalbereich |
| Serumkalzium | Erwachsene (CKD G3a–G5D) | Vermeidung einer Hyperkalzämie |
| Serumkalzium | Kinder (CKD G3a–G5D) | Erhalt im altersentsprechenden Normalbereich |
| Dialysat-Kalzium | Dialysepatienten (CKD G5D) | 1,25 bis 1,50 mmol/l |
| iPTH | Dialysepatienten (CKD G5D) | 2- bis 9-Faches des oberen Normwerts |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise:
-
Die langfristige Anwendung von aluminiumhaltigen Phosphatbindern wird bei Patienten mit CKD G3a–G5D nicht empfohlen, um eine Aluminiumintoxikation zu vermeiden (Evidenzgrad 1C).
-
Bei Dialysepatienten (CKD G5D) ist eine Aluminiumkontamination des Dialysats zwingend zu vermeiden (Evidenzgrad 1C).
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Der routinemäßige Einsatz von Calcitriol und Vitamin-D-Analoga bei Erwachsenen mit CKD G3a–G5 (ohne Dialyse) wird aufgrund des erhöhten Hyperkalzämie-Risikos nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie wird bei der Phosphatsenkung ein Paradigmenwechsel vollzogen, da eine präventive Senkung normaler Phosphatwerte nicht mehr empfohlen wird. Stattdessen wird vorgeschlagen, erst bei progressiv oder anhaltend erhöhten Phosphatwerten therapeutisch einzugreifen. Zudem wird betont, die Dosis kalziumhaltiger Phosphatbinder bei allen erwachsenen Patienten einzuschränken, unabhängig vom Vorliegen einer Hyperkalzämie.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie schlägt eine Knochendichtemessung (DXA) bei Patienten mit CKD G3a–G5D vor, wenn Risikofaktoren für Osteoporose vorliegen. Dies wird jedoch nur empfohlen, wenn das Ergebnis der Messung die weitere Therapieentscheidung beeinflusst.
Für Patienten im Stadium CKD G5D wird vorgeschlagen, die intakten PTH-Werte im Bereich des 2- bis 9-Fachen des oberen Normwerts des jeweiligen Assays zu halten. Deutliche Abweichungen in beide Richtungen sollten laut Leitlinie eine Therapieanpassung nach sich ziehen.
Der Einsatz ist möglich, jedoch schlägt die Leitlinie vor, die Dosis kalziumhaltiger Phosphatbinder bei erwachsenen Patienten mit CKD G3a–G5D einzuschränken. Bei Kindern wird hingegen empfohlen, die Wahl des Phosphatbinders von den Serumkalziumwerten abhängig zu machen.
Die aktualisierte Leitlinie fordert keine routinemäßige Knochenbiopsie mehr vor dem Einsatz von antiresorptiven Medikamenten. Eine Biopsie wird jedoch weiterhin als sinnvoll erachtet, wenn die genaue Kenntnis der renalen Osteodystrophie für die Therapieentscheidung relevant ist.
Bei Dialysepatienten wird eine Kalziumkonzentration im Dialysat zwischen 1,25 und 1,50 mmol/l vorgeschlagen. Die Leitlinie betont, dass extreme Werte vermieden werden sollten, um den Knochen- und Mineralstoffwechsel nicht negativ zu beeinflussen.
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Quelle: KDIGO 2017: CKD-MBD Update (KDIGO, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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